Intensive Insulintherapie

[CoNa]

Intensive Insulintherapie

Hallo, wir brauchen Eure Hilfe!
Wir arbeiten gerade an unserer Facharbeit im Rahmen unserer Weiterbildung für Anästhesie und Intensivpflege und haben uns für das Thema intensive Insulintherapie und die dazugehörige Ernährungstherapie entschieden.
Uns interessiert die Umsetzung der kombinierten intensive Insulin- und Ernährungstherapie auf den verschiedenen Intensivstationen.
Wir haben im Anhang einen Fragebogen erstellt und würden uns sehr über zahlreiche Antworten freuen. Ihr könnt Euch auch direkt an uns wenden unter fawabi@gmx.net
Schon im Voraus vielen Dank für die Mithilfe!

[JoergWichmann]

AW: Intensive Insulintherapie

Mit den schwankenden BZ-Werten kämpfen, glaube ich viele Pflegekräfte auf der ITS. Die einzige Maßnahme, die bei uns etwas gebracht hat, war die Insulingabe über ein eigenes Lumen. Dazu werden in den häufigsten Fällen mindestens ein
5-lumiger I-cath, evt. noch zusätzlich ein 3-lumiger, benötigt. Wenn irgendwie möglich, sollte jeder Perfusor über einen eigenen I-Cath- Schenkel laufen. Um Bolus-Gaben durch Kurzinfusionen zu vermeiden, braucht der Patient zusätzlich periphere Zugänge. Das ist alles ein großer und teurer Aufwand, aber es lohnt sich. Jedes Katecholamin, Pitressin, Simdax, Kalium, PLG, Lasix, Insulin, usw. alles braucht ein eigenes Lumen!

[Hanno H. Endres]

AW: Intensive Insulintherapie

Wir haben im Anhang einen Fragebogen erstellt und würden uns sehr über zahlreiche Antworten freuen.

Irgendetwas ist da wohl mit dem Upload schiefgelaufen.

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Wenn's Probleme gibt, einfach melden.

Schönes Wochenende,

hhe

[zwai]

AW: Intensive Insulintherapie

Stress-Hyperglykämie: Der süße Killer
Besonders bei Patienten auf der Intensivstation sorgen hohe Blutzuckerwerte für noch mehr Lebensgefahr. Stress-Hyperglykämie hat mehr Sterbefälle auf dem Gewissen als ein Diabetes. Und mit Insulin den Spiegel sofort herunterzufahren scheint der falsche Weg zu sein.

[...]
Riskant: Intensivierte Insulintherapie

Fest steht somit, dass gerade bei solchen unerwarteten Spitzen eine Blutzucker-Regulation die Gefahr eindämmt. Greet van den Berghe aus dem belgischen Löven veröffentlichte bereits 2001 im New England Journal den Nutzen einer intensivierten Insulintherapie, der Morbidität und Mortalität deutlich senkte. Das gilt im Rückblick auf die damalige Studie vor allem für Langzeit-Klinikpatienten. Bei kurzen Krankenhausaufenthalten ist dagegen eine konservative Insulintherapie besser als eine allzu strikte. In einer weiteren Veröffentlichung in der renommierten Medizinzeitschrift zeigt van den Berghe, dass Zielwerte von 190-215 mg/dl weitaus mehr zu einer Senkung der Mortalität beitragen als das Streben nach "Normalwerten" von 80-110mg. Die deutsche VISEP-Studie an 18 Zentren, in denen rund 500 Sepsis-Patienten mit Insulin eingestellt wurden, brachen die Verantwortlichen wegen häufiger Hypoglykämien ab. Mit über 6000 Intensiv-Patienten bestätigte schließlich die "NICE-SUGAR"-Studie im Frühjahr dieses Jahres die Vorteile einer Insulintherapie, die sich nicht allzu streng an niedrige Werte klammert.

-> http://news.doccheck.com/de/article/...suesse-killer/

[FKPD]

AW: Intensive Insulintherapie

Ärzteblatt: Intensive Blutzuckerkontrolle steigert Mortalität

Sydney/Vancouver – Eine zu straffe Blutzuckerkontrolle erhöht die Sterblichkeit von Intensivpatienten. Dies ergab eine randomisierte klinische Studie im New England Journal of Medicine (2009; doi:

http://www.aerzteblatt.de/nachrichte...ortalitaet.htm

[Dirk]

AW: Intensive Insulintherapie

vielen vielen Dank
Endlich sagt mal jemand die Wahrheit. Also immer schön langsam mit den Gäulen. Ich wußte doch, dass es da was gibt, was die allgemeine Strategie wiederlegt.

[fridolin]

AW: Intensive Insulintherapie

Hallo @all,
auch wir haben bereits versucht, den BZ auf Normbereich einzustellen. Mit dem Erfolg, dass ein Patient einmal unter einer Hypoglykämie (ca. 20 mg/dl) reanimationspflichtig (Zusammenhang mit niedrigen BZ bei dem Pat. nicht gesichert) wurde.
Ende vom Lied: so engmaschige Kontrollen, dass derartige Zwischenfälle vermeidbar sind, lassen sich unter den heutigen Bedingungen kaum mehr realsieren.
Daher wird unter Bezugnahme auf eben die genannte Studie http://www.aerzteblatt.de/nachrichte...ortalitaet.htm der BZ bei uns auf Werte um die 150 mg/dl eingestellt.
Wir verwenden einen Insulinperfusor mit 50 IE in NaCl 0,9 % und haben somit 1 IE pro ml.
Kontrollen erfolgen ca. 2-3 stündlich, bei Bedarf auch häufiger. Gemesen werden sollte nach Möglichkeit mittels Elektrode (BGA-Gerät, Fa. Radiometer), da die üblichen Teststreifengeräte eine systembedingte Toleranz von 15 bis zu 20 % haben können.
Viele liebe Grüße
fridolin

P.S.: Ach ja, Sondenkost wird häufig diskontinuierlich gegeben.

[Monty]

AW: Intensive Insulintherapie

Hallo,

aktueller oberer empfohlender Schwellenwert liegt bei 150 mg/dl.

http://www.criticalcare.at/Themenportale/CriticalcareDigest/Dellinger%202008.htm

Surviving sepsis campaign, Dellinger RP, intensive care med 2008

Steuerung über einen Insulinperfusor, Bolusgaben machen wir mittlerweile seltener, weil das schnelle Absinken eher unbeobachtet bleibt. Haben mittlerweile (gefühlt) weniger Hypoglykämien (<40mg/dl), was den Ergebnissen der VISEP-Safety-Analyse entspricht.

Was allerdings aus den 140-180mg/dl aus der NICE SUGAR-Studie entspringt, da bin ich mal gespannt, wie sich die Fachgesellschaften dazu äußern.

Point of care -Geräte aus dem ambulanten Bereich (Accu-check, ...) seh ich sehr kritisch, Mikrozirkulationsstörungen, Störsubstanzen, periphere Ödeme, ...! Haben eigentlich auf einer Intensivstation bei kritisch Kranken nichts zu suchen.
Da hat Fridolin schon recht! Neben der Messtoleranz kommt auch der Unterschied zwischen Kapillar- und Vollblut zum tragen, dafür sind die Geräte nicht gemacht. Offenbar einzige Ausnahme:
Hemocue (http://www.hemocue.com/index.php?page=9005)
Letztes Jahr hab ich zwar auf einer Industrieausstellung einen anderen Anbieter gesehen, welcher sicheres Bedside-Verfahren verspricht, leider ist mir der Name der Firma entfallen.

Wie sieht´s den momentan mit den Empfehlungen in der neurochirurgischen Intensivmedizin aus? Die waren zu meiner Zeit ebenfalls sehr streng, ist das heute abseits der Sepsis immer noch so streng mit dem Blutzucker?

Gruß,
Monty

[Monty]

AW: Intensive Insulintherapie

Eine Pauschale aussage ab 120 nicht zu reduzieren halte ich für diskusionswürdig, was wenn der gerade auf 10IE/h läuft

Behauptet ja keiner.
Bei deutlicher Reduktion der Kohlenhydratzufuhr oder beim Stop der enteralen Ernährung ist aber eine blinde Reduktion schon anzuraten, um einer Hypoglykämie vorzubeugen. Vor allem wenn es sich um eine nächtliche Ernährungspause handelt. Da wird die engmaschige Kontrolle schon eher mal untergehen.
Als Beispiel:
Sondenkost (1kcal/ml) auf 80ml/h, Insulin 6 I.E./h, BZ 130mg/dl
wenn ich hier die SK stoppe, gehe ich mind. auf 2 IE/h runter, wenn sonst keine KH parenteral laufen. Der Magen hat noch einen gewissen KH-Speicher (Reflux?!) und der Darm dürfte auch noch etwas zum verarbeiten haben. Wenn ich diesen Pat. mit seiner metabolischen Lage nicht besonders gut kenne, mach ich nach 1h eine BZ-Kontrolle, da dürfte das Kind noch nicht in den Brunnen gefallen sein.
Wenn ich den Pat. ausreichend kenne, kann ich ja seine Basalrate durchaus abschätzen und stell die direkt ein.

Nur keine Angst vor dem Zucker, zuviel bringt nicht gleich einen um, zuwenig aber vielleicht schon!

Süßstoff-freien Gruß,
Monty

[Elisabeth]

AW: Intensive Insulintherapie

Womit ich ehedem immer Probs hatte: wie ist eigentlich die Halbwertzeit von i.v. gegebenen Insulin? Bei s.c. gabe habe ich ja ungefähre Vorgaben- wie stehts bei i.v. Gabe?

Elisabeth

[Monty]

AW: Intensive Insulintherapie

Oha, Pharmakodynamik oder Pharmakokinetik???

Ich hatte bislang die Vorstellung, daß das Insulin bei der Einschleusung/Verstoffwechslung mit der Glukose sich verbraucht. Nach dem Motto: Glukose weg, Insulin weg (und das Kalium gleich mit). Ist ja eher ein "Katalysator" als ein Botenstoff, der etwas auslöst.
Verbraucht sich das Insulin nicht direkt in Abhängigkeit mit der Glukose?

Hut ab, Elisabeth, die Frage brennt mir jetzt unter den Nägeln! Das hab ich mich noch nie so gefragt!

Monty

[Monty]

AW: Intensive Insulintherapie

Jetzt hab ich doch noch was gefunden:

Die biologische Halbwertszeit einzelner Insulinmoleküle im Blutkreislauf liegt bei circa fünf Minuten.
Das Insulin wird über manche Insulinrezeptoren in die Zellen aufgenommen, dort abgebaut und somit verbraucht. In der Leber und in der Niere wird Insulin durch Insulinase inaktiviert; die Insulinase oder genauer Glutathion-Insulin-Transhydrogenase spaltet die Disulfidbrücken zwischen der A- und der B-Kette auf, wodurch das Insulin in zwei Teile zerfällt und wirkungslos wird. Die Abbauprodukte werden durch die Niere ausgeschieden, ebenso ca. 1,5 % des noch intakten Insulins.
wikipedia/insulin

Hab mich erst nicht getraut Wikipedia aufzusuchen, man weiß ja nie. Aber es hört sich doch vernünftig an.
Der erste ( -bedingte) biochemische Anschlag auf meine Intelligenz durch verschiedene Medizinstudiumseiten hat mich dann doch einlenken lassen.

Monty

[Elisabeth]

AW: Intensive Insulintherapie

Danke fürs Suchen. Würde bedeuten, dass 5 min nach abschalten kein Insulin mehr im Körper ist.
Warum kommt es dann aber zu BZ-Einbrüchen? Ich gehe mal davon aus, dass die beschriebenen Zahlen nun nicht entstehen, weil die Überwachung net klappte.

These: unbemerkter (weil nicht standardisierbarer *fg*) Umschwung in der Stoffwechselllage. Stichwort: Postaggressionsstoffwechsel

Oder bin ich da auf einem falschen Gedankenweg?

Elisabeth

[Monty]

AW: Intensive Insulintherapie

Na ja, Halbwertszeit?!

Nach der Zeit (5min.) ist die Hälfte des Stoffes weg, also gibt noch geraume Zeit ne Nachwirkung. Trotzdem müßte nach 20 min. die Restwirkung doch einigermaßen weg sein.
Selbst in einer Stoffwechsellage, die schlecht bzuschätzen ist, reißt der doch eher nach oben aus, als nach unten, oder?

Monty

[fridolin]

AW: Intensive Insulintherapie

hi, Monty, hi @all,
unsere Erfahrungen zeigen, dass der BZ ca. noch 1 Stunde sinkt - nach Ausstellen des Insulinperfusors.
Hier trifft sich Theorie und Praxis, denn aus meiner Sicht ist es klinisch nicht relevant, zu wissen wie sich der BZ wissenschaftlich korrekt verhalten sollte sondern wie ein praktikabler Weg für die Praxis ist. (Zumal viele andere Medikamente den BZ zusätzlich beeinflussen können und die Summenwirkung der vielen Medikamente ist sowie reine Glückssache...).
Viele liebe Grüße
fridolin