Lungenprotektive Beatmung und ILA

[martin.jentzsch]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hallo, mir hat man das so erklärt, das wie bei der HFOV die Lunge dauerthft gebläht bleibt.Hat natürlich nichts mit den Frequenzen gemeinsam. Durch das umgekehrte Atemzeitverhältniss. Oder stehe ichvgerade auf dem Schlauch?

[Monty]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hallo Arnold,

hast recht, aber die Diskussion geht hier auf den Punkt der Beatmung unter iLA zu, da kann man wohl durchaus einen anderen Thread verfolgen, oder?
Der genannte Thread drehte sich doch mehr um Lagerung, Handhabung, etc.

@martin.jentzsch:
bei APRV hast du durch "active pressure release" eine tiefe Ausatmung von einem hohem PEEP runter, im Gegensatz zur HFOV brauchst du aber beim APRV eine Spontanatmung auf dem P hoch-Niveau. Und das wird´s mit der alveolären Ventilation vielleicht etwas knapp, wenn der Pat. im ARDS ist. Bei der HFOV stellt sich das Problem einer nötigen alveolären Ventilation nicht, die Zuführung von Sauerstoff in die Alveole löst die HFO durch ihr Wirkprinzip (das sich so keiner wirklich schlußendlich erklären kann) von selbst.

Ob APRV in dem Maße, wie es gedacht war beim ARDS-Pat. hilfreich ist, bezweifle ich, weil es recht sportlich sein dürfte auf den P hoch-Niveau so ausreichend spontan zu atmen, das eine ausreichende Ventilation stattfindet. "Totraum" schieben und die Alveole mit Sauerstoff versorgen, klappt so nur bei HFO.

Servus,
Monty

[Dave]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Ich dachte HFOV wird kaum noch genutzt

[Tobbi]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hi
Also ich kenne die APRV Beatmung nur als Beatmungsform unter ECMO Therapie damit die Lunge offenbleibt. Lange Inspiration mit nur kurzem, schnellem Absenken auf Peep Niveau.

Hier nochmal eine genaue Definition:
APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
1986 von Stock et al. zum Weaning von COPD-Patienten entwickelt, ist APRV im Prinzip ein CPAP, bei
welchem für kurze Zeit (< 1 [sec]) der end-exspiratorische Druck abgesenkt wird. Durch dieses kurzfristige
Absenken erhält man zunächst ein größeres Ausatemvolumen; der PaCO2 fällt. Durch die kurze Zeitspanne
der Absenkung können sich nur ‘gesunde’ Alveolen entleeren.
Alveolen mit Surfactant-Mangel haben durch ihre geringe Oberflächenelastizität und durch die kurze
Zeitspanne der Senkung des PEEP-Niveaus nicht die Möglichkeit erneut zu kollabieren. Dadurch besteht die
Möglichkeit, bei wachen, hyperkapnischen Patienten eine schonende Senkung des PaCO2 ohne BGAEntgleisungen
durchzuführen, wodurch vielleicht eine kürzere Respiratorzeit möglich wird.

Gruß Tobi

[arnold kaltwasser]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hallo Tobbi,
wie wäre es noch mit einer Literaturangabe?

so long arnold

[Tobbi]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hier Arnold, sind nen paar seiten, aber lohnt sich!

Gruß Tobi

[Dirk Jahnke]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Moin Tobbi

Habe es "durchgelesen" - mir ist immer noch ganz schwindelig

Aber als ich mir die Quellen angeschaut habe wurde mir alles klar

"Monitoring und Alarme
· Brunner, J. X., Westenskow, D. R., Zelenkov, P.
Prototype Ventilator and Alarm Algorithm for the NASA Space Station;
J Clin Monit; 5, 90 - 99, 1989"

[Tobbi]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hi
Das geht mir auch so.
Ziemlich schwere Kost, aber trotzdem macht es Spaß sich da mal durchzukämpfen.

Gruß Tobi

[richtema]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

es erschrickt mich schon fast einige Diskussionsbeiträge zu lesen und doch bestätigt es den in der Fachpresse immer wieder stark betonen Mangel an aktuellen Wissen im Konzept der "lungenprotektiven Beatmung". Es hilft nicht über diverse Zitate alternative Beatmungsformen zu beschreiben, wenn grundlegende Elemente des Beatmungsregimes nicht verstanden sind.
Die Reduktion der Tidalvolumina unter 6 ml / Idealkörpergewicht ist hinreichend wissenschaftlich belegt und soll mit der Begrenzung des inspiratorischen Druckes unter 30 - 35 mbar die zu wirkenden Scherkräfte an der Lunge limitieren. Die 4 unter VALI zusammengefassten Schädigungen sollten jedem Beatmungsanwender mehr als geläufig sein. Daraus erübrigt sich die Anzweiflung des ILA - Systems im Zusammenhang mit der angewendeten permissiven Hyperkapnie, derer deutliche Grenzen im metabolisch und medikamentös kompensatorischen Bereich gesetzt sind.
Das ARDS auf ein reines Oxygenierungsversagen zu simplizieren als auch einen Vergleich von Invasivität zwischen dem ILA - System und dem ECMO Verfahren bestärkt nur, dass sich in Deutschland Zentren auf die Behandlung derer Krankheitsbilder spezialisieren.
Das ILA - System ist sicher nicht begrenzter in ihrem Einsatz als die ECMO. Es muss nur als Unterstützungssystem verstanden werden für eine konsequent durchgeführte "lungenprotektive Beamtung", die keine komplette Entlastung der Lunge beinhaltet. Denn selbst unter ECMO Anwendung bedarf es der Sauerstoffapplikation über das Beatmungsgerät (thorakale Implantationen sind sicher nicht die Regel) , des weiteren generiere ich einen Peep und Tidalvolumina zur Verhinderung des Alveolarkollaps.
Die pulmonale ECMO steht der Intensivmedizin als ultima ratio zur Verfügung und ihre Indikation wird noch sehr streng gestellt. Allein deshalb weil es bis heute keine randomisierten Studien für eine Letalitätssenkung gibt. Für die Anwendung der "Lungenprotektiven Beatmung" gibt es diese seit einigen Jahren.

[Tobbi]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Es hilft nicht über diverse Zitate alternative Beatmungsformen zu beschreiben, wenn grundlegende Elemente des Beatmungsregimes nicht verstanden sind.

Lieber richtema!

Es ist schön, dass du uns über unsere Unwissenheit aufklärst, aber lass uns doch bitte nicht dumm bleiben sonder zeig uns doch bitte etwas genauer unsere Fehler auf. Mir fallen leider im Moment die von uns grundlegend "unverstandenen" Elemente nicht so richtig auf! Gruß Tobbi

[Dirk Jahnke]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Moin richtema

Mich erschrickt dein Vorgehen

Habe mir den Thread auch durchgelesen und kann dir nicht ganz folgen. Worauf bezieht sich deine Kritik. Wir schreiben ihr ja schließlich keine wissenschaftliche Artikel. So funktioniert halt ein Forum.
Ich weiß ja nicht in wie weit du schon in Foren aktiv bist, aber bei solch einer allgemeinen Kritik würde ich mir schon ein paar Zitate wünschen.

Es hilft nicht über diverse Zitate alternative Beatmungsformen zu beschreiben, wenn grundlegende Elemente des Beatmungsregimes nicht verstanden sind.
Die Reduktion der Tidalvolumina unter 6 ml / Idealkörpergewicht ist hinreichend wissenschaftlich belegt und soll mit der Begrenzung des inspiratorischen Druckes unter 30 - 35 mbar die zu wirkenden Scherkräfte an der Lunge limitieren.

Posting 1

Ich war erstaunt, das derzeitige Forschungen dahin gehen, das Tidalvolumen von 6-7ml/KG/kg auf 3-4 ml zu reduzieren.

Posting 5

Somit kann ich auf deutlich geringere MV fahren und die Vt auf 4-6ml/kgKG runterholen und mich allein auf die Oxygenierung konzentrieren.

Kleines Tidalvolumen zur Druckminimierung scheint also schon bekannt zu sein

Die 4 unter VALI zusammengefassten Schädigungen sollten jedem Beatmungsanwender mehr als geläufig sein. Daraus erübrigt sich die Anzweiflung des ILA - Systems im Zusammenhang mit der angewendeten permissiven Hyperkapnie, derer deutliche Grenzen im metabolisch und medikamentös kompensatorischen Bereich gesetzt sind.

Mir sind keine Untersuchungen bekannt die eine geringere Letalität unter ILA im Vergleich zu permisiven Hyperkapnie bestätigen. Aber habe danach auch noch nicht gesucht - wir arbeiten halt nicht mir ILA. Aber eine Quelle für diese Aussage wäre schon richtig hilfreich

Gibt ja genug Beispiele in der Intensivmedizin bei denen der theoretische/praktische positive Effekt auf die Letalität keinen Einfluss hatte. Als erstes fällt mir da die Bauchlagerung ein (Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al: Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573)

Meiner Meinung nach ist das Interesse an alternativen Beatmungsverfahren wie APRV und HFOV eher löblich. Verstehe auch nicht wie du daraus gleich allgemeines Unwissen über lungenprodektive Beatmung schließen kannst.

ECMO und ILA gehören meiner Meinung nach ganz klar in Zentren. Hohe Fallzahlen sind nur dadurch zu erreichen. Und diese Zentren gibt es doch bereits. Trotzdem sei es uns erlaubt uns ein wenig über diese Themen auszutauschen.

Das ILA - System ist sicher nicht begrenzter in ihrem Einsatz als die ECMO.

Wahrscheinlich nicht so gemeint , aber ein System das auf die Herzleistung angewiesen ist mit einem unter Umständen herzkraftersetzenden System zu vergleichen ? Und ja mir ist schon klar das ECMO auch bei guter kardialer Funktion eingesetzt wird und es einen Unterschied macht ob venös-venös oder venös-art eingebaut wird. Aber da ich nur sporadisch mit solchen Systemen zu tun habe finde ich solche Threads sehr interessant.

[richtema]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Grundlegende Elemente sind eigentlich in meinem Diskussionsbeitrag aufgeführt.
Die "Lungenprotektive" Beatmung begründet sich auf dem Ziel beatmungsinduzierte Schäden zu minimieren. Spätestens seit der ARDS Network Studie ist nachhaltig belegt, dass das "low - tidal volume", hoher peep, begrenzte inspiratorische Drücke, umgekehrtes Atemzeitverhältnis (bei Generierung eine intrinsischen peeps), erhöhte Beatmungsfrequenzen, druckgesteuerte Beatmung, permissive Hyperkapnie, frühe Spontanatmung letalitätssenkend sind.
Speziell deine Beiträge "Tobbi" haben mich zum Wortbeitrag gebracht.

Tobbi: "... ILA ...höchstens... z.B. für Transport genutzt wird...
die CO2 Retention ist unter stabilen PH Parametern eher zweitrangig...
gewährleistet kurzfristig gute CO2 Reduktion
bei einem ARDS Patienten die Oxygenierung das führende Problem ist
eine Überblähung der Alveolen durch hohe Peep Werte ...ungesund für die Lunge..."

Die ILA kann langfristig eingesetzt werden (es gibt eine Studie sogar zur Langzeitanwendung über 100 Tage), die CO2 Retention ein sogar sehr führendes Problem im Bereich des instabilen Metabolismus darstellt, bei der zwangsläufig bedingten Multiorgandysfunktion im Rahmen der korrelierenden SIRS im ARDS. Hohe Peep Werte sind studienmäßig belegt für die Rekrutierung von Alveolen und zur Verhinderung des Atelekttrauma.

Tobbi "Um wirklich lungenprotektiv beim schweren ARDS zu arbeiten, muss man die Lunge komplett entlasten"

Allein die oben beschriebenen Punkte widerlegen es aber viel stärker noch die Praxis: auch der Einsatz einer ECMO bedingt die Oxygenierung über die Lunge für den Organismus. Egal ob veno-ateriell oder veno-venös! Wenn du die Lunge komplett entlastest, kollabiert sie und die Oxygenierung ist auch bei FiO2 1.0 an der Beatmung nicht mehr suffizient für das Shuntvolumen. Zumal eine kollabierte Lunge sicher nicht das Ziel einer Beatmungstherapie ist.
Assist Systeme dienen zum Support der Beamtungstherapie. Desweiteren ist die frühe Spontanisierung des Patienten unter ECMO fast unmöglich bedingt durch die benötigte Sedierungstiefe um ein Ansaugen der Schläuche durch Pressen etc. zu verhindern.
Ich arbeite in einem Zentrum in dem sehr routiniert die kardiale ECMO zum Einsatz kommt. Die Indikation für eine pulmonale ECMO wird immer noch sehr streng gesetzt und der Fokus auf eine suffiziente Beatmuns- und kinetische Therapie gestellt.

[richtema]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hallo Dirk Jahnke,

vorab entschuldige ich mich für den gelesenen Ton, der von mir geschrieben nicht so gemeint war. Sprich ich habe mich falsch ausgedrückt und wollte niemanden beleidigen. Auch ist es richtig, dass ich nicht aktiv sonst mich in Foren beteilige. Aber da mir diese Seite sehr geläufig ist, ich sie selbst für meine Fachweiterbildung mal als Informationsquelle genutzt habe, war ich über einige fachliche Äußerungen sehr erschrocken, da sie allgemeingültig formuliert waren. Und auch wenn es ein Diskussionsforum ist, sollte der fachliche Hintergrund dieser Seite nicht vergessen werden.
Zu deinen Anmerkungen:

von Dirk Jahnke
Mir sind keine Untersuchungen bekannt die eine geringere Letalität unter ILA im Vergleich zu permisiven Hyperkapnie bestätigen.

Das war von mir auch so nicht formuliert. Ich bekräftigte nur ein Forummitglied, der äußerte, dass die ILA zur Unterstützung der CO2 Retention nützlich ist. Worauf ein anderer den Sinn anzweifelte. Aber dennoch gibt es eine wissenschaftliche Arbeit über die ILA bzw. ECLA: T. Dschietzig et al. in Intensivmed. 42:365–370 (2005) DOI 10.1007/s00390-005-0597-6. Darin wird dessen Langzeiteinsatz bei schwerer resp. Globalinsuffizienz erörtert.

von Dirk Jahnke
Wahrscheinlich nicht so gemeint , aber ein System das auf die Herzleistung angewiesen ist mit einem unter Umständen herzkraftersetzenden System zu vergleichen ?

Genau das gleiche Problem wie du hatte ich auch! Diese beiden Systeme wurden zuvor miteinander vergleichen mit der Aussage, dass ILA im Einsatz begrenzter ist.

[Tobbi]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Lieber Richtema

Also zu deinen Ausführungen zur Lungenprotektiven Beatmung stimme ich voll zu und ich glaube das hat auch keiner bestritten.

die CO2 Retention ein sogar sehr führendes Problem im Bereich des instabilen Metabolismus darstellt

Auch diese Aussage stimme ich dir zu. Meine Aussage betraf auch nur die CO2 Retention unter stabilen ph Parametern, welche unter einem instabilem Metabolismus meiner Meinung nach entgleist sein müßte.

"Um wirklich lungenprotektiv beim schweren ARDS zu arbeiten, muss man die Lunge komplett entlasten"

Ich muss zugeben da habe ich mich falsch ausgedrückt. Komplett entlasten kann man die Lunge natürlich nicht. Sicherlich muss man sie mit einem adäquaten Peep Niveau offen halten Das bezieht sich natürlich nur auf eine Therapie mit einem Device(ECMO). Trotz alle dem kann man die Lunge z. B. unter APRV Beatmung mit einer niedrigen Frequenz und möglichst geringen Spitzendrücken entlasten.
Aus deiner Aussage über die Spontanatmung schließe ich, dass ihr einschließlich mit Rollerpumpen arbeitet. Nach meiner Erfahrung, die sich hauptsächlich auf veno-venöse ECMO's mit Zentrifugalpumpen bezieht ist eine zeitnahe Spontanisierung genau so wichtig und auch möglich.
Die strenge Indikation zur pulmonalen ECMO wird teilweise leider zu streng gestellt. Ich denke das sie Zukunftsweisend ist.

Ich freu mich auf weiteren friedvollen Austausch

Gruß Tobbi

[richtema]

AW: Lungenprotektive Beatmung und ILA

Hallo Tobbi,

ein paar deiner Ausführungen interessieren mich näher und vor allem in welcher Klinik du arbeitest. U.a. etwas eigennützig weil ich an einem Vortrag über verschiedene Beatmungsregime sitze.

von Tobbi
unter APRV Beatmung mit einer niedrigen Frequenz

Was bedeutet das? Nutzt ihr APRV wofür es entwickelt wurde oder macht ihr eine kontrollierte Beatmung daraus?

dass ihr einschließlich mit Rollerpumpen arbeitet. Nach meiner Erfahrung, die sich hauptsächlich auf veno-venöse ECMO's mit Zentrifugalpumpen bezieht ist eine zeitnahe Spontanisierung genau so wichtig und auch möglich

Es wird keine ECMO mit Rollerpumpe bei uns betrieben. Traumatisierung und Wechselintervalle sind die Hauptgründe. Was die Zentrifugalpumpe mit der Spontanisierung zu tun haben soll, kann ich mir nicht erklären???
Wo werden die veno-venösen Systeme bei euch kanüliert??? und wie realisiert ihr das mit Aufwachverhalten und Zugangssicherung???

Die strenge Indikation zur pulmonalen ECMO wird teilweise leider zu streng gestellt.

Wenn ich mir über die Jahre die Komplikationen aus der Therapie bis hin zur Prognose bei uns ansehe, halte ich die strenge Indikation solang noch für gerechtfertigt, bis die Systeme weiterentwickelt und auch anwenderfreundlicher gemacht werden. Doch letztendlich müssen wir uns auch vor Augen halten, wie oft wir dann die Niederlage an die Neurologie einstecken müssen. Ich spreche absolut nicht gegen das Verfahren aber für das Abwiegen von Kosten - Nutzen für Patient und Angehörige. Wunder habe ich sicherlich schon gesehen aber um so häufiger weite lichtstarre Pupillen.