Pflege bei "open lung concept"

[arnold kaltwasser]

AW: Pflege bei "open lung concept"

(wird aber meist ersetzt durch "Stochern" auf der Carina was einen Hustenstoß bedingt und auch den Sekret-Transport Richtung Trachea hervorruft!)

...daß die geschlossenen Absaugung doch nicht das "Alheilmittel" innerhalb des Beatmungsprozesses ist. ...Poppi aus Murnau

PS 1. hoffentlich nicht und 2. stimmt
Arnold vom Fuße der Alb

[Pericardinchen]

AW: Pflege bei "open lung concept"

Hallo Poppi,

deine Ausführungen scheinen schlüssig.

Meine persönlichen Pro`s und Kontra`s - geschlossene Absaugung:

Pro:

- zum Schutz für das Pflegepersonal
- hygienischer
Kontra:

- kaum Sekret zu mobilisieren und somit abzusaugen
- unhandlich
- Disokonnektion trotzalledem gehäuft (versehentlich), da unhandlich
- nicht wirklich PEEP- erhaltend oder doch?!?!

lg

[arnold kaltwasser]

AW: Pflege bei "open lung concept"

...
- nicht wirklich PEEP- erhaltend oder doch?!?!

lg

das hängt wie schon gesagt von der Technik ab
liebe Grüße aus Reutlingen
Arnold

[poppi]

AW: Pflege bei "open lung concept"

Hallo Poppi,

zu Punkt 1:
kann sein, aber leider fehlt der Beweis...
zu Punkt 2
wenn inpiratorisch abgesaugt wird, kann es nicht sein da technisch nicht möglich (bei PCV o. ä.)
zu Punkt 3
eine forsche Ausatmung (kein Hustenstoss!) kann sinnvoll sein, aber nicht bei open lung concept, da die med. Therapie etwas ganz anderes möchte!

zum Schluss:ein Lachmann Manöver wg. dem Absaugen: hier fehlt mir der Blick auf die Nebenwirkungen

ansonsten meine Meinung steht auch bei http://forum.zwai.net/showthread.php?t=168
Grüße nach Murnau
and so long arnold

Hallo Arnold und liebe KollegInnen,

die Nebenwirkungen die eine kurzfristige Erhöhung der Beatmungsdrücke über eine Erhöhung des intrathorakalen Druckniveaus hervorruft sind vielfältig in der Literatur beschrieben. Sie sollten bei der Anwendung von Rekrutierungsmanövern keineswegs außer acht gelassen werden. Desweiteren sollten solche Manöver nicht unreflektiert oder ohne Indikationsstellung durchgeführt werden. Wegen der Komplexizität des Vorgangs sollte ausschließlich geschultes Personal aus dem Behandlungsteam dies durchführen.

Viel interessanter ist aber, daß in der Diskussion um lungenprotektive Beatmungsstrategien der "Shearstress" und das "Atelekt-Trauma" als wichtigste Schädigungsmechanismen im Beatmungsprozess angesehen werden. Und diese werden dummerweiser noch durch die Beatmung selbst ausgelöst. Also sollten doch all unsere Bemühungen darauf abzielen Scherkräfte und atelektatische Bezirke im Lungenparenchym so weit als möglich zu reduzieren um diese beatmungsinduzierten Schädigungen zu minimieren.

Das von Prof. Lachmann entwickelte Beatmungskonzept "open-lung-concept" nimmt innerhalb der lungenprotektiven Beatmungsstrategien einen festen Platz ein. Auch wenn dieses Konzept in der Fachwelt (und dort vorallem bei den Akademikern) nicht unumstritten ist (Woran das wohl liegt?).

Das Konzept erfordert mehrere Schritte:

1. Öffnen aller Lungenareale durch die kurzfristige Anwendung hoher inspiratorischer Spitzendrücke. ("Open up the lung")

2. Finden des alveolären Verschlußdruckes ("find close")

3. Wiedereröffnen der kollapierten Alveolarbezirke ("reopen, alveolar recruitment")

4. Beatmung mit kleinen Tidalvolumina (6-8 ml kg/KG) auf einem Druckniveau knapp oberhalb des alveolären Verschlußdruckes ("keep the lung open")


Wo greift die geschlossene Absaugung in diesen Prozess ein?

Durch jeden Absaugvorgang egal ob offen oder geschlossen befinde ich mich wieder an Punkt 2. der Schrittfolge.
Das bedeutet unter "lungenprotektiven" Gesichtspunkten die Durchführung eines Rekruitment-Manövers.


Woran erkenne ich nach dem Absaugen einen Alveolarkollaps?

Wenn man zu Grunde legt, daß reiner Sauerstoff einen Partialdruck von ungefähr 760 mmHg aufweist und in der Alveolarluft etwa 40 mmHg Wasserdampf hinzukommen sowie ein physiologisches Ungleichgewicht von Ventilation und Perfusion vorhanden ist (Qotient 0,8), können also unter Beatmung mit 100% Sauerstoff beim Lungengesunden Werte knapp über 600 mmHg Sauerstoff im arteriellen Blut gemessen werden.

Was heißt das für den pflegerischen "Absaugalltag"?

Nach Durchführung des Absaugvorganges (egal ob offen oder geschlossen!) kann ich durch die Abnahme und Auswertung einer arteriellen Blutgasanalyse unter reiner Sauerstoffbeatmung folgende Schlüsse ziehen.

1. PaO² > 450 mmHg: alle Lungenareale belüftet, Beatmungsdrücke sind wahrscheinlich zu hoch gewählt, da sich atelektatische Bezirke ohne Durchführung eines Rekruitmentmanövers geöffnet haben!

2. PaO² < 300 mmHg: ausgeprägter Alveolarkollaps in den geschädigten Lungenarealen, damit einhergehendes Auftreten von Scherkräften und deren Schädigungen. Durchführung eines Rekruitmentmanövers erforderlich.

Diese Messungen entfallen natürlich allesamt wenn man auf ein Blutgas-Online-Monitoring zurückgreifen kann, das heißt eine Meßsonde liegt im arteriellen Gefäßsystem und misst kontinuierlich den arteriellen Sauerstoffpartialdruck.

Allen interessierten LeserInnen und AnwenderInnen von geschlossenen Absaugsystemen empfehle ich obengenanntes Vorgehen in der Praxis durchzuführen um die Wirksamkeit und vorallem die Nebenwirkungen des Absaugvorganges in der Praxis überprüfen und erkennen zu können. Dies gilt auch für andere pflegerische Rituale wie "modifizierte" Rekruitmentmanöver (Inspiratory Hold, "Blähen mit Kuhnsystem"...) oder auch einfach nur nach dem routinemäßigen Lagewechsel des Patienten.

Noch zwei kurze Anmerkungen zur Absaugtechnik mit geschlossenen Absaug-systemen:

1. Bitte beobachtet am Absauggerät die Manometereinstellung direkt vor dem Absaugvorgang (auch -0,8 bar?!) und setzt diese Maßeinheit in Relation zum Beatmungsdruck (mbar)! Irre was!

2. Absaugen während der Inspirationsphase: bei Atemfrequenzen >20/min. und entsprechend kurzer Inspirationsdauer ist dieser Lösungsvorschlag schlichtweg nicht durchführbar um nicht zu sagen völlig praxisfremd!


Viele Grüße von Poppi aus Murnau


P.S. Meine Meinung steht auch bei www.lachmann-jünger.de

[arnold kaltwasser]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

...

1. Bitte beobachtet am Absauggerät die Manometereinstellung direkt vor dem Absaugvorgang (auch -0,8 bar?!) und setzt diese Maßeinheit in Relation zum Beatmungsdruck (mbar)! Irre was!

2. Absaugen während der Inspirationsphase: bei Atemfrequenzen >20/min. und entsprechend kurzer Inspirationsdauer ist dieser Lösungsvorschlag schlichtweg nicht durchführbar um nicht zu sagen völlig praxisfremd!
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Hallo Poppi,
vielen Dank für deine Ausführungen zum open lung concept (ich denke Prof. lachmann wird einverstanden sein und nun noch zwei kurze Anmerkungen zu
1. ich hoffe es wird geschlossen nicht mit 0,8 bar abgesaugt (siehe Literatur) und bei PCV/BiPAP schiebt jedes Gerät Volumen nach!
2. stimmt und stimmt auch nicht: es gibt keinen Grund in einem Vorgang aus dem Tubus herauszugehen! siehe Stichwort intermittierendes Vorgehen usw.
und
das Wort Praxisfremd soll hoffentlich kein Seitenhieb auf den Lehrer sein

aber vieleicht könne wir uns ja auch mal in Murnau unterhalten Kollege Herbrand wollte mich eh mal einladen
regards arnold

[WomBat]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

Arnold, habe vergessen zu sagen, natürlich kannst Du die Abkürzung nutzen. Ist ja öffentlich, dieses Forum. Wenn da geschrieben, dann Da für alle.

Grübel, Grübel. Die meisten unserer Patienten atmen spontan, d.h.
kleinere Volumina mit höheren AF. Unter Einhaltung der zeitlichen Empfehlungen für einen Absaugvorgang bleibt da nicht viel Zeit, wenn ich ausschließlich in der Insp-Phase absauge. Gleichzeitig ist das Sekret dabei, sich vom Katheter zu entfernen. Besteht da nicht die Gefahr von größeren, ähhh, kumulierender Sekretretention? Auch über Stunden? Wie im "Schweineversuch" beschrieben? Und dort
wurden (zu) große Katheter eingesetzt...

Eigentlich würde ich das gerne mal "sehen", so von Innen....

Mich würde interessieren, wie das "Forum" absauft , Korrektur: absaugt!
Damit meine ich den Vorgang mitsamt Vor/Nachbereitung, Material, auch wenn geht, kurze Beschreibungen mit "was denke ich mir dabei" und
wieso "fließt" die Handlung eigentlich? Was wird vor/nachher wie eingeschätzt? Übergeben oder dokumentiert? Hygiene dazu?

WomBat, heute besonders naseweisich
(neugierig, für nicht vom Outback-Stammende)

Pericardinchen, bin da.

[phil]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

Hallo zusammen,
also unsere kritischen Patienten werden bei einer beginenden respiratorischen Insuffizienz, d.h. ab einem Oxygenationsindex von 250 oder darunter, mittels kinetischer Therapie behandelt. Die Patienten kommen in ein Rotorest Bett und werden stämdig gedreht bis max. 62 Grad ohne Pause.
Die Pflege kann man da sehr gut durchführen, da man viele Verrichtungen am Patienten im drehen ausführen kann und die Standzeiten des Bettes auf ein Minimum reduziert( Standzeiten nur bei Tubus bzw. Kanülenpflege).
.
Norbert

Also diese Rotorestbetten werden bei uns nur in der Herzchirurgischen Klinik bei pat. mit schwerer respiratorischen Insuffizienz verwendet. Die übrigen Intensivstation halten von diesen Betten überhaupt nichts. Während meiner Weiterbildung habe ich viele Pat. auf der Herzchirurgie in diesen Betten betreut und ich keiner dieser Pat. zeigte eine deutliche Besserung der Oxigenierung durch diese Betten. Ich frage mich auch, was diese Betten bringen sollen. Denn durch die relative kurze Drehung wird das Ventilations-Perfusions-Verhältnis mit Sicherheit nicht verbessert. Dies ist nämlich auch der Vorteil der Bauchlage. Zum einen liegen die Pat. doch einige Stunden auf dem Bauch, so daß eine gute Belüftung der dorsalen Lungenbezirke stattfinden. Zum anderen ist dieser apprupte Wechsel zwischen Rücken-und Bauchlage doch der ausschlagebende Punkt zum eröffnen von Atelektasen.

Desweiteren finde ich die Pflege der Pat. äußerst schwierig. Wenn die Pat. mal abführen, muß man das ganze Bett auseinander nehmen.

Weiter würde ich gerne wissen, wie bei euch das Lachmann-Manöver durchgeführt wird. Denn dafür ist ja eine kontinuierliche pO2-Messung nötig, und die haben die wenigsten Kliniken.

[arnold kaltwasser]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

Liebe Kollegen,
anbei ein Abstrakt vom HAI 2006 als Grafik. Bestimmt käuflich erwerbbar beim Pabst Verlag...
so long arnold

[arnold kaltwasser]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

und mal wieder ein interessanter Artikel zum Thema:

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/354/17/1775

Grüße an die Göttinger

so long arnold

[zwai]

AW: Pflege bei &quot;open lung concept&quot;

Im ARDS könnte positiv-endexpiratorischer Druck (PEEP) durch den Respirator verursachte Lungenschäden verringern, indem Lungenbereiche offen gehalten werden, die ansonsten kollabieren würden.

Dabei sind die PEEP-Effekte wahrscheinlich davon abhängig, inwieweit das Lungengewebe rekrutierbar ist. Daher haben Gattioni (Milan) und Kollegen im New England Journal of Medicine den Zusammenhang zwischen dem per CT dargestellten Anteil potenziell rekrutierbarer Lunge und den klinischen und physiologischen Auswirkungen des PEEP untersucht. (hhe)
>>> zum Abstrakt >>>

L. Gattinoni et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM 2006, Volume 354:1775-1786 - mit Dank an Arnold Kaltwasser für den sachdienlichen Literaturhinweis.