Airway Pressure Release Ventilation

[Bastian]

Guten Morgen zwai net user,

ich habe eine Frage bezüglich der Beatmungsform APRV bzw. BIPAP/APRV.

Ich selber kenne diese Beatmungsform nur aus diverser Literatur.

Gerade bei erschwerten Beatmungssituationen (z.b. ARDS) soll diese Form der kontrollierten/augmentierten Beatmung sich als positiv ausgewirkt haben.
(Pat./ Bga)

Wir haben bei uns auf Station Eviten die diese Beatmungsform zulassen, allerdings wollte ich gerne von euch mal hören ob ihr schon Erfahrungen mit APRV gemacht habt.
Und vorallem wie ist das Ergebnis? (Pat. wie auch Bga)

Ich hoffe sehr auf zahlreiche antworten.

Bastian

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hallo Bastian,

wir verwenden APRV nicht wie ursächlich entwickelt als Spontanatmungsform, sondern, so wie du auch beschrieben hast als Therapiemöglichkeit beim ARDS.
Anders als bei Bipap lassen sich I:E nicht nur bis 4:1 fahren, sondern bis 10:1. Zudem scheinen auch die Ventile etwas fixer zu schalten, was bei hochfrequenterer Beatmung > 30/min. etwas Zeitvorteile zu bringen scheint. Ein anderer Punkt ist die getrennte Zeiteinstellung für Tinsp und Texsp, somit läßt sich etwas geschmeidiger auf die Lungendynamik eingehen.
Eine andere Anwendung war bei uns früher die schnelle Umschaltung von Öffnungsmanöver. Der Pat. lief auf Bipap, man konnte bei der Evita in aller Ruhe im APRV-Modus ein Öffnungsmanöver einstellen (z.B. Hauruckmethode: Drücke 44/20 mbar, Ti 2,0 : Te 0,5), dann auf dieses Manöver wechseln und nach den gewünschten Atemzüge mittels schnellen Wechsels wieder auf die alte Bipap-Einstellung wechseln.
Machen wir allerdings nicht mehr auf der ITS, nur wenn manchmal gar nix mehr geht, ist nämlich nicht gesund für die ARDS-Lunge. Bevor der Pat. allerdings in die Hypoxie gleitet, wird doch noch mal der Versuch gemacht.

Wer macht denn eigentlich CPAP-Trial bei den ARDS-Pat.? D.h. reines CPAP beim tief sedierten Patienten auf Drücken über 40-50 mbar zur Rekrutierung. Soll aufgrund der fehlenden dynamischen Überblähung durch die langsamere Blähung besser sein. Haut aber ziemlich auf den Kreislauf!

Servus,
Monty

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hey Monty, Hey Bastian
ich finde aus der Praxis heraus ist schon aufwendiger APRV zu verwenden, da man, falls ich es noch richtig im Kopf habe, die Zeiten/bzw. die Frequenz ausrechnen muss/sollte ...finde IR-Bipap da etwas "anwenderfreundlicher"...dieses Ventilproblem habe ich mit unserem Draeger-Techniker schon mal besprochen, da bei Bipap am Lungensimulator (die alte grosse mit den den zwei Bälgen) beim gleichen Druck im Vergleich mit SIMV/Autoflow etwas mehr Volumen "reinging", er konnte sich/respektive mir nicht erklären ...aber das ist jetzt "off-topic".

@Monty: du meinst also ein quasi statisches Eröffnungsmanöver?
1. über welchen Zeitraum?
2.mit Praeoxygenierung?
3.Indikationsstellung? (Horowitz-Index)?
4. was hälst du in diesem zuge, davon nach z.B. Absaugen oder Diskonektion zwei bis dreimal mittels "Insp.hold" (doppelte/dreifache Insp.-Zeit) ein "kleines Recruitment" durchzuführen
5. gibt es bei euch nen "PEEP max"? Es soll ja Kliniken geben wo der Chef den PEEP nicht höher als "8" haben will
5....führt ihr inkomplette/komlette Bauchlage bzw. KLRT im Rahmen der Leitlinie durch (also bei schwerem Oxygenierungsversagen. Ich persönlich rege immer an, das bei tendenziell absinkendem Horowitz-Index sag unter 200, die Beatmung zu optimieren und sich schon auf die 135°-Lage entsprechend TX vorzubereiten (ggf. 180°)

meines wissens nach ist das alles etwas "evidenzfrei" (bis auf die kinetische Therapie)...also nur "erfahrungsschwer"....freu mich auf Diskussion und dazulernen!
andre

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

ich finde aus der Praxis heraus ist schon aufwendiger APRV zu verwenden, da man, falls ich es noch richtig im Kopf habe, die Zeiten/bzw. die Frequenz ausrechnen muss/sollte ...finde IR-Bipap da etwas "anwenderfreundlicher"...dieses Ventilproblem habe ich mit unserem Draeger-Techniker schon mal besprochen, da bei Bipap am Lungensimulator (die alte grosse mit den den zwei Bälgen) beim gleichen Druck im Vergleich mit SIMV/Autoflow etwas mehr Volumen "reinging", er konnte sich/respektive mir nicht erklären ...aber das ist jetzt "off-topic".

Also ausrechnen musst du das nicht, die sich Thoch und Ttief ergebende Frequenz schreibt dir das Gerät ran, warum soll ich das ausrechnen. Wenn ich in einer solchen Beatmungssituation bin, ist mir die Fequenz relativ wurscht, ist eigentlich nur noch ne Hausnummer. Die durch die Zeiten und Drücke sich ergebenden Tidalvolumina sind wichtig und v.a. die Oxygenierung und CO2-Elimination (meist sekundär, d.h. permissive Hyperkapnie fast immer mit einkalkuliert).
VC-SIMV/Autoflow mit einer druckkontrollierten Beatmung wie BIPAP/APRV zu vergleichen ist schon ein Äpfel- und Birnenproblem. Da würd ich keine Diskussion mit einem Techniker anfangen.
VC-SIMV/Autoflow ist meines Erachtens im ARDS ein Zeichen von schlechter ärztlicher Präsenz oder pflegerischer Unterbesetzung. Dynamische Pinsp-Werte anstelle von regelmäßiger Kontrolle ??? Bin ich nicht von begeistert.


@Monty: du meinst also ein quasi statisches Eröffnungsmanöver?
1. über welchen Zeitraum?
30-40 sek.

2.mit Praeoxygenierung?
ja, soweit es überhaupt noch geht.

3.Indikationsstellung? (Horowitz-Index)?
akute Oxygenierungsprobleme aufgrund von neuen Atelektasen, z.B. nach Absaugen

4. was hälst du in diesem zuge, davon nach z.B. Absaugen oder Diskonektion zwei bis dreimal mittels "Insp.hold" (doppelte/dreifache Insp.-Zeit) ein "kleines Recruitment" durchzuführen
Recruitmentdrücke sind höher als die Beatmungsdrücke, aslo eher fraglicher Erfolg

5. gibt es bei euch nen "PEEP max"? Es soll ja Kliniken geben wo der Chef den PEEP nicht höher als "8" haben will
nein, weil ARDS-Network, noch Fragen zu solchen Chefärzten???

5....führt ihr inkomplette/komlette Bauchlage bzw. KLRT im Rahmen der Leitlinie durch (also bei schwerem Oxygenierungsversagen. Ich persönlich rege immer an, das bei tendenziell absinkendem Horowitz-Index sag unter 200, die Beatmung zu optimieren und sich schon auf die 135°-Lage entsprechend TX vorzubereiten (ggf. 180°)
komplett und v.a. frühzeitig inkomplett (ab FiO2 > 0,5)

Servus,
Monty

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hey monty
Bezüglich der Atemfrequenz bei APRV hast du sicherlich recht...ist uninteressant, aber iwie find ich es gut Beatmung zu dokumentieren...aber grundsätzlich geb ich dir recht. Bin bis jetzt aber auch anders gut gefahren, viele Wege führen zu Genesung durch Respiratortherapie.

"VC-SIMV/Autoflow mit einer druckkontrollierten Beatmung wie BIPAP/APRV zu vergleichen ist schon ein Äpfel- und Birnenproblem. Da würd ich keine Diskussion mit einem Techniker anfangen."

Absolut, wobei ich doch davon ausgehen sollte, dass SIMV/Autoflow (dezelerierender/optimierter Flow) bei gleichen Drücken und gleicher Lungenstatik das gleiche Tidalvolumen apliziert wie BIPAP. Nun gut....

4. was hälst du in diesem zuge, davon nach z.B. Absaugen oder Diskonektion zwei bis dreimal mittels "Insp.hold" (doppelte/dreifache Insp.-Zeit) ein "kleines Recruitment" durchzuführen
Recruitmentdrücke sind höher als die Beatmungsdrücke, aslo eher fraglicher Erfolg

Ich denke, dass die kurzzeitige Verlängerung der Distributionszeit nach z.B. einem Absaugmanöver recrutiert. Aber wahrscheinlich Geschmacksache....

5....führt ihr inkomplette/komlette Bauchlage bzw. KLRT im Rahmen der Leitlinie durch (also bei schwerem Oxygenierungsversagen. Ich persönlich rege immer an, das bei tendenziell absinkendem Horowitz-Index sag unter 200, die Beatmung zu optimieren und sich schon auf die 135°-Lage entsprechend TX vorzubereiten (ggf. 180°)
komplett und v.a. frühzeitig inkomplett (ab FiO2 > 0,5)

find ich gut, das frühzeitige und ob Horowitz oder FiO² mit schlechter werdener Tendenz ist vielleicht egal.

ach so, SIMV und SIMV/Autoflow ist eher Thema für Anleitungssituationen bei jungen Schwestern/Pflegern als für den täglichen Gebrauch, daher auch am Simulator aufgefallen.

Zu den Chefärzten: kenn keinen der dass so hand habt, hab aber als Dozent schon viel wildes gehört, daher die Nachfrage.

@bastian: entschuldige die "off-topic" discussion in deinem Threat
Ich so : IR-BIPAP + Kinetische Therapie + ggf. Lachmann + flankierende Massnahmen (Vibrax, Kontaktatmung, Broncho.......) also viel Glück bei der APRV Recherche!

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Absolut, wobei ich doch davon ausgehen sollte, dass SIMV/Autoflow (dezelerierender/optimierter Flow) bei gleichen Drücken und gleicher Lungenstatik das gleiche Tidalvolumen apliziert wie BIPAP.

Da muß ich jetzt aber einwenden, das SIMV/Autoflow bei Erreichen des vorgegebenen Tidalvolumens keinen Flow mehr zulassen würde, auch wenn in der Plateauphase distelektatische Bezirke sich rekrutieren.
Auf den zeitgesteuerten Pinsp-Niveau einer BIPAP-Beatmung würde das Gerät einen Gasfluß nachgeben, wenn sich am Ende der Inspirationsphase noch Volumen aufgrund Umverteilung verteilen würde.
Oder lieg ich da falsch, was die Volumenbegrenzung unter SIMV angeht?

Die Geschichte mit Inspiratory Hold nach Absaugen werd ich mal näher beleuchten, kenn zwar diesen Gedankengang, hab ihn aber noch nicht selbst versucht.

Servus,
Monty

[Tobbi]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hi

Also auch bei uns spielt die APRV Beatmung im normalen Stationsalltag keine große Rolle, außer wie schon oben gesagt zum Absenken der Atemfrequenz unter extracorporaler Oxygenierung.

Zu den diskutierten Therapieansätzen:

Recruiment Manöver sind bei uns deutlich in den Hintergrund geraten und unterliegen wirklich einer Glaubensfrage. Wir versuchen natürlich die Diskonnektionssituationen möglichst gering zu halten. Bei versehentlicher Diskonnektion halte ich persönlich eine Erhöhung des Peepniveaus über längeren Zeitraum für langwieriger aber schonender.

Die Bauchlage hat leider in den letzten Studien nicht so gut abgeschitten, wird aber bei uns trotzdem durchggeführt, und oft mit Erfolg und wenn es nur hilft die Parameter der lungenprotektiven Beatmung einzuhalten.

Die ARDS Netzwerk vorgebene PEEP Tabelle ist nicht wirklich praktikabel und deutlich zu niedrig angesetzt.

Gruß tobi

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hallo Tobbi,

"Die ARDS Netzwerk vorgebene PEEP Tabelle ist nicht wirklich praktikabel und deutlich zu niedrig angesetzt."

..sehe ich auch so, wir sind da deutlich grosszügiger und einen FiO² über 0,5 sehe ich ganz selten.

@Monti: ich glaube du liegst da falsch,weil:
bei Betrachung der inspiratorischen Flowkurve wird der Flow/das Volumen im
1/3 der Inspiration appliziert...ab dann: Distributionszeit. Das gleiche haben wir bei SIMV/Autoflow. Ich glaube der Unterschied ist die Variable, bei Bipap das Tidalvolumen, bei SIMV/Autoflow der Druck...von der Beatmungsarchitektur her müssten beide Modi indentisch sein.
andre

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Das die ARDS-Network PEEP-Tabelle im unteren Bereich zu tief ansiedelt ist, das ist ja öfters ein Diskussionspunkt. Prophylaktisch höher Einstieg bei zu erwartender Verschlechterung, wie bei Z.n. frischer Aspiration ist auf jedem Fall sinnvoll

bei Betrachung der inspiratorischen Flowkurve wird der Flow/das Volumen im 1/3 der Inspiration appliziert...ab dann: Distributionszeit

Das ist ja auch ein Punkt: Warum muß im ersten Drittel das Volumen appliziert sein? Führt bei schlechter Compliance zu erhöhtem Spitzendruck durch Flowerhöhung.
Distributionszeit ist ja gut, aber wenn sich was umverteilt, dann muß auch was nachfließen, sonst nimmt die alveoläre Füllung in den schnellen (meist ventralen) Bezirken wieder ab, die Umverteilung passsiert dann nämlich zu den langsamen Bezirken. Und wenn das Gerät aufgrund des erreichten Tidalvolumen nicht mehr Volumen appliziert, gibt's nur eine Verschiebung zulasten der schnellen Bezirke, die wieder an Volumen abnehmen.
Beim PCV ist das über die ganze Inspirationszeit gegeben, Flow (und somit Volumen) solange, wie der Spitzendruck noch nicht erreicht.
Nächsten Problem beim VC-SIMV: Airtrapping, dazu noch in den langsamen und somit kritischen Bezirken. Dynamische Überblähung kann ich da auch nicht wirklich brauchen.
Meine Meinung: VC-SIMV und ARDS passen nicht zusammen. Auch nicht mit Autoflow.

Oder täusch ich mich da?

Gruß,
Monty

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hallo Monty,
ich denke das Kernproblem der Beatmung einer inhomogen zu belüftenden Lunge sind Kranke und langsame Kompartimente und im Gegenzug gesunde und schnelle...
Bei der BIPAP oder PCV ist der Flow immer dezelrierend und somit findet Flowlieferung im 1/3 der Inspiration statt....die damit verbundene Distributionszeit ist m.E.n des Pudels Kern: die langsamen Anteile haben die Chance, im Gegensatz zur volumenkontrollierten Beatmung mit konstant Flow, belüftet zu werden.
Das Airtrapping ist meines Wissens nach nicht Modiabhängig...sondern z.B. I:E (Frequenz), ....und bei Oxygenierungsversagen kann der intrinsische PEEP durchaus seine berechtigung haben (unter anpassung des statischen PEEPs)

Und absolut Recht hast du, wenn du sagst, dass ARDS und SIMV (egal welcher!) nicht zusammenpassen. Der Grund ist aber die m.E.n die Variabilität des Inspirationsdrucks und die damit inkonstante Mitteldrucklieferung!

PS: Welche Respiratoren habt ihr? Wir ausschliesslich Evita4.

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Bei der BIPAP oder PCV ist der Flow immer dezelrierend und somit findet Flowlieferung im 1/3 der Inspiration statt....
Das Airtrapping ist meines Wissens nach nicht Modiabhängig...sondern z.B. I:E (Frequenz), ....und bei Oxygenierungsversagen kann der intrinsische PEEP durchaus seine berechtigung haben (unter anpassung des statischen PEEPs)

Wir arbeiten mit Evita XL und Servo i, stationsbezogen verteilt.

Zum Thema Flow im ersten Drittel:
Ich weiß jetzt leider nicht, welches Bild du so im Kopf hast, aber solange keine inspiratorische No-Flow-Phase eintritt (vergleichbar mit der Plateauphase der VCV), fließt Volumen zum Pat., das hat nur indirekt was mit dezelerierendem Flow zu tun. Dezelerierender Flow bei PCV ist keine Vorgabe, sondern das Ergebnis der PCV im Zusammenspiel von Pinsp und Ti gegen die Compliance und Resistance von Pat. und Tubus.
Eine Flowlieferung nur im ersten Drittel der Ti ist das Ergebnis der VC-SIMV-Einstellungen mit Ti, Plateau/Pausenzeit, vorgegebenem Vt und v.a. der Floweinstellung (soweit Autoflow nicht aktiv ist).
Hab grad parallel den Evitasimulator laufen und versuch grad das zu reproduzieren, was ich anhand deiner Erläuterungen meine. Aber ich glaub, wir reden aneinander vorbei, bei dem Punkt "Flow im ersten Drittel".

Zum Thema Airtrapping:
Natürlich gibts Modi-unabhängig Airtrapping, die Frage ist nur, wo es wirklich Probleme macht. Nämlich bei VCV, wo Volumen fix appliziert werden soll, über das "trapped volume" noch hinzu und erst begrenzt wird, wenn Pmax erreicht wird. Somit läßt ein dynamischer Inspirationsdruck, wie beim Autoflow eine nicht stetig überwachte Drucksteigerung zu.
Variabler Inspirationsdruck mit Ziel-Vt ist bei Heimbeatmungsgeräten ja eine gute Möglichkeit, aber bei Intensivrespiratoren nur ein Zeichen von mangelnder Personalschulung oder Personalmangel.

Nebenbei:
Da krieg ich eh momentan grad nen Blutrausch, wenn da ein Hersteller mit automatisierten Beatmungsmodi wegen zu erwartender Personalknappheit wirbt.

http://www.theramed.ch/index.php?option=com_product_modul&task=download&file=hamilton-S1_broch_D_NEU.pdf&id=56&Itemid=57&lang=de

S.2 erster Absatz

Bei der Pathophysiologie sind wir uns ja einig, aber irgendwie ist beim Rest noch der Wurm drin. Vielleicht weiß jemand warum?

Servus,
Monty

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hey Monti,
ich habe mich wahrscheinlich nicht gut ausgedrückt, denke jedoch dass wir uns einig sind/dasselbe meinen:
1. Flow/bzw. der Maximalgasluss findet im 1/3 statt...und nach Tinsp erreichen wir manchmal am Ende eine "No Flow phase"
2.Airtrapping unter Automodes: sehe ich genau so! Wie ich schon erwähnt habe: mich stört die Variable "Druck", gerade bei der kranken Lunge!
3. Automodes haben nur bei ganz bestimmten ICU-Patienten ihre Berechtigung, und dass sind postoperative Nach -und ausventilationen...SIMV Autoflow, MMV Autoflow und gerade das von dir angesprochene ASV sehe ich in der akuten Intensivtherapie auch eher bedenklich...gerade da suggeriert wird dass "Beatmen" dadurch "leichter" wird. Der Anwender von Automodes MUSS die Gefahren und Grenzen kennen....
4.Ich bin bekennender BIPAP Fan und glaube dass eine vernünftige Beatmungsthearpie/ICU-Therapie nur mit vernünftigen Personalschlüssel und guter Ausbildung möglich ist. ICU Therapie und besonders Beatmungstherapie ist ein sehr dynamischer Prozess bei dem Profis an "beiden" Seiten des Bettes auf Augenhöhe stehen sollten! (ähm etwas off Topic, aber gut)

(5. Falls du zum Intensivsymposium nach Bremen fährst können wir dass am Donnerstag beim Becks nochmal aufrollen )

schönen Sonntag, andre

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hallo!

Jetzt wird´s klar! Was so ein Mißverständnis für interessante Diskussionen aufwirft!

Mit dem Becks wird´s leider nix, Bremen paßt nicht in meinen Terminplan. Wobei ich da sehr gern hingefahren wäre. Aber vielleicht ergibt sich mal woanders ne Möglichkeit. Da wo es auch richtiges Bier gibt!

Gruß,
Monty

[andrewhell]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Hallo,
ja, fand ich auch (also dass mit der interessanten Diskussion)...gerne wieder .....

bzgl Bremen: sehr schade, aber es wird sich sicherlich nochmal ne Gelegenheit ergeben!

andre

[Monty]

AW: Airway Pressure Release Ventilation

Muß mir jetzt eh noch die Veranstaltungen des ersten Halbjahres durchschauen. Bin bloß grad jeden Monat auf Tagesveranstaltungen, da muß ich mir die teuren mehrtägigen Fortbildungen gut raussuchen. Dafür krieg nicht so schnell ne Dienstreise gezahlt.

Gruß,
Monty