weaning mit feuchter nase??

[Monty]

AW: weaning mit feuchter nase??

Wenn man den Längenvergleich rechnet, ist der Tubus bezüglich Atemwegswiderstand wohl eher "ganz schlimm", wobei hier die Frage nach dem Flow und der AF bleibt. Desto schneller die Atmung, je höher der Flow, desto größer der Widerstand aufgrund der Länge des Tubus.

Die Pat., welche bei uns am Tubus geweant werden, haben i.d.R. eine kurze Beatmungszeit hinter sich und keine Vorerkrankungen, welche das Weaning erschweren können. Dies sind Nachbeatmungen, schnell zu rekompensierende Zustände und meist muskulär kompenente junge Menschen.
Wenn eine Beatmung über mind. eine Woche zu erwarten ist, wird sofort tracheotomiert (am gleichen Tag/Folgetag) und ggf. sofort nach der Punktionstracheotomie die Sedierung ausgestellt. Etwa bei hohen Querschnittslähmungen, schwere COPD,... .
Hierbei macht eine Beatmung über Tage hinausgezögert keinen Sinn, jede Spontanatmung hilft hier. Bei hohen HWK-Verletzung ist das diskontinuierliche Weaning i.d.R. erfolgreicher, weil der muskuläre Trainingseffekt höher ist, allerdings ist dies mit mehr Streß verbunden. Allerdings kann ich mit diesen Pat. auch besser kommunizieren als mit einen durchgängigen Schädelpatienten.
Es gibt zwar beim diskontinuierlichen Weaning mehr Rückschläge, der persönliche Erfolg für die Patienten ist aber höher und es hat den Anschein, daß diese Patienten insgesamt eine kürzere Beatmungszeit haben. Liegt vielleicht dran, daß die Spontanatmungszeiten durch die Pflege direkt gesteuert werden (Intervallverlängerung/Häufigkeit) und direkter Aufsicht der am Bett stehenden.
Wird der Pat. an der Maschine via ASB-Reduktion geweant, wird die Druckreduktion meist nur durch die Ärzte gemacht. Und das System ist leider etwas träge und unflexibler!

Hab auf zwei verschiedenen Stationen auch verschiedene Strategien kennengelernt und muß eindeutig sagen, die Grunderkrankung bestimmt die Weaningstrategie:
cerebrales Problem -> kontinuierliches Weaning
(neuro-)muskuläres Problem -> diskontinuierliches Weaning

Kontinuierlichen Gruß,
Monty

[WomBat]

AW: weaning mit feuchter nase??

Interessante Präsentation:

http://www.oengk.net/downloads/VirtPub11/1.4-2_Haumer.pdf

siehe bes. Seite 17: Thema: Reintubation und Falscher Zeitpunkt

Grüße, WomBat

Nicht nur nach Methode gucken, auch nach Kompentenzen des vorhandenen Gesamt-Personals (und wie oben beschrieben, Indikation zur Beatmung, Erkrankungen usw.)

[Mia]

AW: weaning mit feuchter nase??

Hallo Intensivkollegen

Weaning eines intubierten (nicht der tracheotomierte Patient!) über feuchte Nase?? Ich habe geglaubt dieses Thema ist mittlerweile vom Tisch... Aus meinen Anfangszeiten auf der Intensiv kenn ich das auch noch. Heutzutage sollte aber kein Patient mehr nach dieser, ich nenn es mal "Friss oder Stirb Folter" entwöhnt werden. Es kommt zu einem drastischen Anstieg der Atemarbeit und wir ihr schon erwähnt habt, niemand möchte gern durch einen Strohhalm atmen... und nebenbei noch einen Marathon laufen. Denn das muß uns allen klar sein, Atemarbeit zu überrnehmen bedeutet Arbeit für den Patienten.
In den letzten Jahren geht die Tendenz zu den diskontinuierlichen Entwöhnungsversuchen via Beatmungsgerät. (auch hierzu gibt es Studien die den größeren Erfolg für das diskont. vs kontinuierl. Entwöhnungsverfahren gezeigt haben. Kontinuierlich entwöhnen dauert länger und das kann sich heute niemand mehr leisten!!) Zurück zu meinem diskont. Entwöhnungsversuch. Hierbei soll anhand von festgelegten Kriterien auch der beatmungsunerfahrene Kollege in der Lage sein, einzuschätzen ob der Patient für ein Weaning und ggf eine Extubation bereit ist. Dabei spielen der derzeitige Zustand (Grunderkrankung, ist der Patient in der Lage Atemarbeit zu übernehmen?), der Intubationsgrund, die derzeit verabreichte O2 Konzentration, die Höhe des PEEP, der pH und die Katecholaminpflichtigkeit eine Rolle. Anhand von Abbruch und Erfolgskriterien übernimmt der Patient für min 30-max 120 min die Atmung, er erhält lediglich eine Unterstützung (zb ATC) für den Tubuswiderstand. War der Versuch erfolgreich, liegen pos. Schutzreflexe vor und spricht nichts gegen eine Extubation, kann der Patient extubiert werden. Kommt es zu einem Abbruch des Versuches, soll der nächste Versuch erst nach 24h erfolgen. Spätestens nach 3 negativen Versuchen muss man sich nach dem WARUM fragen. Hilfreich sind auch Protokolle, in denen für jeden Patienten die Beatmungs- und Entwöhnungsstrategie, die Analgosedierung usw vorgegeben und dokumentieren werden kann.
Im Januar diesen Jahres erschien im Lancet eine Studie zum Thema: Spontanatmung in Verbindung mit dem täglichen Unterbrechen der Sedierung (Aufwachversuch). Hier konnte der positive Effekt und die Verkürzung der Beatmungsdauer gezeigt werden.
Und zu guter Letzt, die Rolle der Tracheotomie: Es werden immernoch zu viele zu schnell tracheotomiert (vgl vorherige Antwort und die COPD.) Macht jemand von euch die Frühextubation und anschließend NIV??
Naja und ist dann ein Patient tracheotomiert kann natürlich über die feuchte Nase entwöhnt werden. Auch hierbei ist wichtig das nicht jeder einzelne nach seinem Gefühl macht, sondern eine Dauer der Spontanatmungszeiten zb in der tägl. Visite festgelegt wird.
Hab eben nochmal die Antworten gelesen: Thema Reintubation. Bitte nicht vergessen: Jede Reintubation erhöht die Mortalität!!

[Dave]

AW: weaning mit feuchter nase??

Und zu guter Letzt, die Rolle der Tracheotomie: Es werden immernoch zu viele zu schnell tracheotomiert (vgl vorherige Antwort und die COPD.) Macht jemand von euch die Frühextubation und anschließend NIV??

Mal abgesehen von den immer vorhanden Gefahren eines chirurgischen Eingriffs, was spricht denn dagegen einen Patienten, der längere Zeit beatmet werden soll und wo sich ein schwieriges Weaning abzeichnet, zu tracheotomieren?

[Mia]

AW: weaning mit feuchter nase??

Hallo Dave

Natürlich ist die dilatative oder plastische Tracheotomie ein gängiges und wichtiges Verfahren in der Beatmungstherapie.
Offensichtlich habe ich mich in meiner Antwort missverständlich ausgedrückt. Den Zeitpunkt der Tracheotomie habe ich auf die COPD bezogen. Sofort am Tag 1 oder 2 zu tracheotomieren halte ich PERSÖNLICH für sehr früh. Wer kann denn vorhersagen ob der Patient nicht möglicherweise nach 24-72h rekompensiert ist und extubiert werden kann? Zugegeben, in der Regel ist hier häufig noch eine anschließende NIV Beatmung notwendig. Haben wir zumindest schon mehrfach erfolgreich eingesetzt und dem Patienten damit die Tracheotomie, mit ihren Einschränkungen, ersparen können.
Ansonsten bei schweren Erkrankungen und Beatmungspflichtigkeit, sowie schwieriger Entwöhnung natürlich mit Tracheotomie.
Ich habe auf der DIVI in Hamburg 2008 gehört, dass wohl eine Studie zur frühen vs späten Tracheotomie in absehbarer Zeit publiziert wird. Hab allerdings keine Ahnung wann und wo und ob sie sich nur auf ein bestimmtes Klientel beziehen wird. Werd es aber im Auge behalten und wenn ich was finde schreib ichs...

[Dave]

AW: weaning mit feuchter nase??

Ah, OK das machen wir bei uns auch nicht am 2 Tag... zum Glück, so eine Dill-Trach ist ja trotz allem immer noch ein größerer Aufriss :o, und kann sich je nach Chirurg auch zu einer längeren Prozedur hinziehen...! bei uns wird es so gehandhabt, das dann tracheotomiert wird, wenn sich eine Beatmungszeit > 7 Tagen ohne absehbare Verbesserung abzeichnet...

[Monty]

AW: weaning mit feuchter nase??

so eine Dill-Trach ist ja trotz allem immer noch ein größerer Aufriss :o, und kann sich je nach Chirurg auch zu einer längeren Prozedur hinziehen...!

größerer Aufriss? zu großes Loch oder zu viel Zeit?
Größe Löcher sollte die Methode grad ja nicht machen und viel Zeit ist ein Frage der Übung. Wieso macht das der Chirurg? Genau das wollen wir vermeiden, soll ja kein Gemetzel werden! 2 Anästhesisten, 2 Pflegekräfte, 15 min., alles gut!

Monty

[Dave]

AW: weaning mit feuchter nase??

Bei uns meistens ein Anästhisör und ein Tschirurg , und je nach dem welcher Messerschwinger es macht kann es auch mal 2 Stunden dauern inkl. Schilddrüsentuch (oder auch 2++), großer OP-Leuchte, Elektrokauter etc....