Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

[madison]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

@WomBat: Danke für jeden Satz!!!

Aus meiner Uni-Zeit kenne ich ebenfalls beides, 20ml-Amp. ungefärbt,
und der Klinik-Apotheke hergestelltes KCL in grösseren Glasgebinden.
Leider wurde das erst nach!!! einem Zwischenfall eingefärbt.

Mir fällt es im übrigen nicht schwer, mir vorzustellen, wie auch mir als 1, 2, 3 oder 4. Mitglied einer Kette ein mehr als dummer, tragischer Fehler passieren kann. Ein Fehler den ich mir vielleicht selber nicht verzeihen könnte, unabhängig von allen anderen Konsequenzen, die dies hätte.

Grüsse, Madison

[WomBat]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Ich hab' mir das doch noch mal überlegt, und wollte ein weiteres, evtl. Mögliches Szenario hinzufügen (könnte ja sein, so manchmal):

Lange Zeit GLAUBT manche/r frau/man Alles Richtig zu machen und Dachte nie daran, dass man selbst tatsächlich hier und da Fehler macht.

Auch schlimm: Verwirrte Leitungen- + VerKabelungsGemurkse (vielleicht einen TRITT in den-ich-darf-das-nicht-posten...sofort verleihen?).

WomBat, betrachtet gerade verschiedene Seiten der Phänomene und entwirft mögliche Hypothenarien, ähhhh, nein, Hyperthesen???

[olive]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

guten morgen, ihr lieben!

ich habe den leisen verdacht, daß hier die falschen leute diskutieren...
einer der gründe, wenn nicht sogar der wichtigste, daß ich mich in diesem forum so wohlfühle, ist das allenthalben auffällige interesse und engagement für alle belange der intensivpflege/medizin.
wer so reflektiert ist, dem "passieren" keine fehler; bzw. sie sind auf ein absolutes mindestmaß beschränkt und lassen sich in jedem (einzel-)fall begründen und erklären - und man paßt danach NOCH MEHR auf.
wer auf gefärbtes kalium angewiesen ist, um jede verwechslung zu vermeiden, dem würden auch nicht in jede einzelne medikamentenampulle eingebaute sprachchips helfen, die bei berührung quäken und den beipackzettel abspulen.
ich arbeite seit beinahe 20 jahren auf intensiv.dabei habe ich eines gelernt
(ich hab natürlich viel mehr gelernt, aber das gehört nicht zum thema ) :
doof bleibt doof, da helfen keine pillen.
natürlich bin ich dankbar für alles, was hilft, verwechslungen zu vermeiden, am meisten für wache, aufmerksame, mitdenkende kollegen. die sich auf (drohende) fehler aufmerksam machen lassen, ohne sich angepißt zu fühlen und eine -ich nenne es mal so - positive kontrolle ausüben. dann kann man sich auch die lasix-gabe bei zugeklemmten DK sparen ...und noch so einiges andere, was in richtung "gefährliche pflege" geht.

eure leicht outgeburnte olive
am ersten urlaubstag
bis auf den kern abgenagt

[madison]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

@olive: schön, daß du hier gerne liest, und auch postest.

Da du dich selbst als 'leicht outgeburnt' bezeichnest, bleibe ich in meiner Antwort sehr dezent...

wer so reflektiert ist, dem "passieren" keine fehler; bzw. sie sind auf ein absolutes mindestmaß beschränkt und lassen sich in jedem (einzel-)fall begründen und erklären - und man paßt danach NOCH MEHR auf.

Hier widersprichst du dir selbst.
Jedem von uns passieren Fehler, da können wir noch so reflektiert, noch so tolle Intensivhechte sein. Ich mache Fehler, du machst Fehler, immer wieder.
Ich bin heilfroh, dass bei meinen Fehlern noch niemand zu schaden gekommen ist, und ich glaube, das Bewusstsein, dass auch mir Fehler passieren,lässt mich erst entsprechend sorgsam sein. Lässt mich auf jede Ampulle schauen, die ich verwenden will.

Kleines konstruiertes Beispiel aus der täglichen Praxis:
Der OP-Saal ist relativ dunkel, es wird laparaskopisch operiert. Mir fällt auf, dass die Infusion nicht mehr läuft, überprüfe, ob vielleicht die Leitung abgeknickt ist, oä. Ist sie nicht. Dann öffne ich den Narkosewagen, greife ins Fach mit den 20-ml-Nacl-Plastikampullen, ziehe den Inhalt in eine Spritze. Genau in dem Moment macht der Operateur, den ich schon 20 Jahre kenne, einen doofen Witz, ich mische mich ins Gespräch ein..., dabei spritze ich das Nacl in den Zugang.
Das im Fach eine Kcl-Ampulle aus Plastik liegt, ist noch niemandem aufgefallen...

Bei uns gehören KCL_Ampullen nicht in den N-Wagen, trotzdem finde ich ein paar Mal im Jahr welche darin. Im NaCl-Fach. Warum, wieso tut schon nix mehr zur Sache.

Wenn irgendwer meint, mit gefärbtem KCl zur Sicherheit seiner Patienten beizutragen, dann soll er das tun.
Das als 'doof bleibt doof' abzutun, kommt mir nicht in den Sinn.

wünsche dir einen erholsamen Urlaub

Madison

[tildchen]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Guten Abend,

@ madison
Ich gebe dir mit deinem Beitrag völlig recht. Jeder macht Fehler und wir können nur eins tun, nämlich so aufmerksam wie es nur geht unsere Arbeit zutun und uns immer wieder selbstkritisch hinterfragen.

@olive
Es hat nun gar nichts mit doof zutun, wenn man ein Medikament verwechselt und Gottlob wird es in den meisten Fällen rechtzeitig erkannt. Das so auszudrücken, wennn jemand im Stress (oder aus was für Gründen auch immer) eine Medikament verwechselt finde ich leicht destruktiv und wirkt etwas überheblich.

Gerade bei Medikamenten wie KCl bin ich noch ein wenig aufmerksamer als ich es sonst sowieso schon bin. Ob mir dabei eine gefärbte Lösung helfen würde, keine Ahnung. Ich denke, dass die Pharmaunternehmen uns das Leben insoweit erleichtern könnten, wenn sie nicht immer mal wieder die Etiketten von verschiedenen Lösungen so ähnlich gestalten würden.

Ich wünsche allen einen schönen Sonntag
Tildchen

[Otto]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Hallo!
Ich weiß ja net, aber kann man´s nicht etwas übertreiben?!
Was kommt nach gefärbt E´lytlösungen? Rot gefärbte Katecholamine? Finde es ja schon etwas übertrieben mit roten Stöpseln für Arterien, blaue für venöse Zugänge, riesige Aufkleber für arterielle Schläuche, Wir sollten eigentlich schon wissen, welche Schläuche in welche Strukturen münden, oder? Monty

Hallo Monty,
Du gehörst scheinbar zu den Menschen die 7 Tage die Woche zu 100% funktionieren. Du bist nie müde, Dir unterlaufen keine Gedankenlosigkeiten.
Blaues Kalium, Rote Stöpsel sind wunderbar. Sie helfen Schäden zu vermeiden- Schäden an Menschen. Und das Beste- es kostet keinen Cent mehr.

Gedankenverlorene Grüße Otto.

[Monty]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Hallo!

@ otto:
Natürlich immer 100%, ich bin auch nie müde, zum schlafen leg ich mich bloß, weil nachts auf dieser Welt einfach nichts los ist, meine Gedanken kreisen ständig um unsere Patienten ...

Spaß beiseite:
Ich bin selbst schon auf bestimmte Gewohnheiten hereingefallen, sozusagen aus "Betriebsblindheit", weil´s halt schon immer so war und auf einmal war´s dann doch anders. Wir hatten auch mal rote und blaue Stöpsel, dann wurd´s vielleicht zu teuer (?), jetzt gibts nur noch orange.
Mich wundert´s nur das so eine Farblösung ausgerechnet bei KCl gibt, warum ist noch keiner auf die Idee gekommen, so was bei kritischen Medikamenten (Katecholamine,...) zu machen.
Was halt unheimlich auffällt, dass in einem standartisierten Arbeitsumfeld, welche von außen ständig stark beeinflußt wird, die Bereitschaft zur regelmäßigen Reflektion der Arbeitsabläufe, zum Hinfragen liebgewonnener Handlungen und die Möglichkeit zur Veränderung auf der Strecke bleibt. Wir sind als Pflegende an der vordersten Front, zwischen unseren eigenen Ansprüchen an unser Pflegeverständnis, dem (mutmaßlichen) Patientenwunsch und -willen, den Bedingungen der sich ständig ändernden Intensivmedizin, eingebettet in den Konflikt zwischen Maschine-Bediener-Patient, sich ändernden Materialien und Techniken und handeln oft so unflexibel wie eine Verkehrsampel. Ich hoffe (und erlebe gottseidank auch immer öfters), daß die Pflege mehr an der Veränderung mitwirkt, sie fördert und fordert und sich nicht zurückzieht in das bequeme Schneckenhaus, das manche seit Jahrzehnten bewohnen. Methodenkompetenz statt Pflegestandard, Fachkompentenz statt blinde Durchführung und Sozial- und Personalkompentenz im Umgang mit der gesamten therapeutischen Team. Sonst ernten wir nur weiterhin Kopfschütteln, wenn wir eine Debatte führen, welcher Bezug auf welches Kissen kommt oder welcher Stopsel auf welchen Dreiwegehahn soll.

Gruß,

Monty

[Obs-Pfleger]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Abend!

@ otto:
Natürlich immer 100%, ich bin auch nie müde, zum schlafen leg ich mich bloß, weil nachts auf dieser Welt einfach nichts los ist, meine Gedanken kreisen ständig um unsere Patienten ...

:jubel: :jubel: :jubel:

Mich wundert´s nur das so eine Farblösung ausgerechnet bei KCl gibt, warum ist noch keiner auf die Idee gekommen, so was bei kritischen Medikamenten (Katecholamine,...) zu machen.

So, dann will ich mich zum eigentlichen Thema auch nochmal einloggen! Monty hat meiner Meinung nach das wichtigse Argument GEGEN gefärbtes KCL gesagt, ich halte gefärbtes KCL ebenfalls für Unsinn! Mehr hab ich dazu nicht zusagen!

Mfg Obs-Pfleger

[Otto]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Hallo Monty,
schau mal in das Piloten- cockpit, dort sieht man auch farblich codierte Schalter , um ein versehendliches Betätigen zu verhindern bzw. im Notfall ein schnelles Schalten zu ermöglichen.
Das ist Fehlermanagement, man hat sich subjektive Fehler angeschaut, um die Strukturen anzupassen, mit dem Ziel das diese Fehler minimiert werden.

Hallo!

Mich wundert´s nur das so eine Farblösung ausgerechnet bei KCl gibt, warum ist noch keiner auf die Idee gekommen, so was bei kritischen Medikamenten (Katecholamine,...) zu machen.
Monty

Ich glaub es ist die Ähnlichkeit mit anderen Infusionszusätzen bzw. mit Nacl, die zu Gefahren führen kann. Die Wahrscheinlichkeit das Katecholamine z.B.als Verdünnungsmittel eingesetzt werden ist gering.
Zum Trost: blaues Kalium und rote Stöpsel kosten keinen Cent mehr.

Gruß Otto

[olive]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

nun gut, ausgeschlafen und etwas milder gestimmt, hier bin ich wieder...

fehlerkultur...kommen wir doch noch mal auf diesen punkt zurück, den wombat anfangs schon mal angesprochen hat. wo menschen arbeiten, machen sie fehler, (ja, auch ich!). manche sind verzeihlich, einige ärgerlich, etliche völlig unnötig.im schlimmsten fall kann ein fehler, eine unachtsamkeit zum tod oder bleibenden schaden eines menschen führen. unsere arbeit besteht zu einem erheblichen teil aus kontrolle, überprüfung und sich-vergewissern. blutdrucktherapie ist nur sinnvoll, wenn der gemessene blutdruck auch stimmt.

Der OP-Saal ist relativ dunkel, es wird laparaskopisch operiert. Mir fällt auf, dass die Infusion nicht mehr läuft, überprüfe, ob vielleicht die Leitung abgeknickt ist, oä. Ist sie nicht. Dann öffne ich den Narkosewagen, greife ins Fach mit den 20-ml-Nacl-Plastikampullen, ziehe den Inhalt in eine Spritze. Genau in dem Moment macht der Operateur, den ich schon 20 Jahre kenne, einen doofen Witz, ich mische mich ins Gespräch ein..., dabei spritze ich das Nacl in den Zugang.
Das im Fach eine Kcl-Ampulle aus Plastik liegt, ist noch niemandem aufgefallen...

genau so "passieren" fehler - deshalb auch die gänsefüßchen.
beim herausnehmen der ampulle nicht draufgeschaut
beim aufziehen nicht draufgeschaut
vor dem wegwerfen nicht draufgeschaut.
ganz ähnlich ging es mir übrigens mal mit ebrantil und euphylong...das "passiert" mir nie wieder!

bei uns gab es die 100ml kcl eine zeit lang.wenn ich mich recht erinnere, waren die etiketten blau-grün oder blau-braun, jedenfalls nicht blau-weiß, wie die nacl-etiketten.anscheinend ein lieferfehler der apotheke, die haben wohl nicht so genau hingeschaut...

noch was grundsätzliches: warum sollte man eigentlich ohne not farbstoffe injizieren? und was ist mit den (gar nicht so seltenen) farbblinden kollegen?

[fridolin]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Schöne Diskussion.
Worum es hier geht, ist eigentlich gar nicht mehr der Sachinhalt (Kalium gefärbt - ungefärbt), sondern das von Otto nebenbei angesprochene "Fehlermanagement"!
Soll bedeuten: wie bekomme ich es hin, das

1. Fehler wertfrei gemeldet werden
2. Niemand für seinen Fehler "gelyncht" wird (auch nicht arbeitsrechtlich belangt)
3. der Fehler zukünftig vermieden wird
4. ...und wenn der Fehler nicht vermieden werden kann, so muss er doch möglichst folgenlos (für den Patienten) bleiben.

Das könnte in Zukunft zu einen offeneren Umgang mit Fehlern führen und somit zu weniger oder weniger folgenschweren Fehlern.
Denn eins ist klar: trotz aller Sorgfalt kommen Fehler immer wieder vor...
Viele liebe Grüße
vom fehlerhaften
fridolin

[madison]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Nabend....

@Fridolin: Das es hier nicht mehr nur um den Sachverhalt geht,
macht für mich auch den besonderen ZWAI-Charme aus,
ist doch toll, das dies möglich ist.
Wenn wir es zu toll treiben, macht der Admin einen neuen Thread auf...

@olive: Irgendwie sind wir wohl doch auf einer Linie...

Gute Nacht,

Madison

[WomBat]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

"Das es hier nicht mehr nur um den Sachverhalt geht,
macht für mich auch den besonderen ZWAI-Charme aus"

Liebe Madison, ich bin ganz Deiner Meinung. Diskukssion im erweiterten Sinne, wie immer hier!

Man muss auch mal die Aussenbezirke anquatschen, sonst sieht man Den Großen Zusammenhang nicht. (Das ist so ähnlich wie bei Snoopy, wenn der Große Kürbis kommt .

Olive, bleib dran! Dein Argument, warum Farbe geben ohne Not? kann ich nur zustimmen. Sicher ist "nur blau" nicht die Lösung, die uns vor allen möglichen Fehlern rettet. (Wir werden ehe nicht so alt, dass wir alle Feher selbst machen dürfen. Daher finde ich es gut, von Fehlern überhaupt zu lernen.) Letzlich geht es immer um den Emfänger (auch Patient genannt). Jeder könnte sofort Empfänger werden, ob sie/er das glaubt, wahr-haben-will oder nicht. Punkt).

Monty, die "kritischen Medis..." gehört da KCL (k-zel) nicht dazu?

Wombat, Korrekur, Blau ist ganz gut zum Fehler vermeiden, nicht gut für den Farb-Spritz Anteil. Vielleicht müssen wir unsere "Fehlerkultur" radikal ändern (oder kriegen's geändert)

[Elisabeth]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Flasche blau einfärben... Stopfen rot einfärben... Metallhülse rot einfärben... gibt viele Möglichkeiten eine Verwechslung auszuschließen ohne gleich die Lösung anzufärben. Vielleicht fehlts der Industrie nur an Ideen.

Elisabeth

[Zorro]

AW: Gefärbtes oder ungefärbtes Kaliumchlorid

Vielleicht fehlts der Industrie nur an Ideen.
Elisabeth

Eine Idee scheint ja die Aufhebung aller stilistischen Unterschiede von Medikamentenverpackungen zu sein.
Im Zeitalter der Kostenreduktion wechselt unsere Apotheke immer häufiger zu Generika, und da unterscheiden sich inzwischen nur noch die Firmen, das Outfit der Medikamente einzelner Firmen ist nahezu identisch.
Vorbei die Zeit, in der ich auf den ersten Blick ein Medikament an der Form und Farbe seiner Verpackung erkannte.
Aber vielleicht steckt da ja ein Zweck dahinter, den ich leider noch nicht erkannt habe, quasi eine revolutionäre industrielle Idee!