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Medikationsfehler
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Medikationsfehler
Moin,
Intensivpatienten leben gefährlich, und dies nicht nur aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung. Sie werden nämlich besonders häufig Opfer von Medikationsfehlern. Nur zwei Drittel der intensiv Gepflegten erhalten eine fehlerfreie Medikamentengabe.
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AW: Medikationsfehler
Risiko Routine
Auf Intensivstationen passieren erschreckend viele Fehler
Wen es auf die Intensivstation eines Krankenhauses verschlägt, der ist im Allgemeinen besonders hilfsbedürftig. Die Schwelle zum Tod ist oft nicht weit, behandelnde Ärzte und Krankenschwestern sollten also noch sorgsamer vorgehen als sonst. Doch gerade das scheint auf Intensivstationen erschreckend häufig nicht der Fall zu sein, wie ein internationales Ärzteteam nun berichtet; die Fehlerrate sei extrem hoch (British Medical Journal, Bd. 338, S. b814 und Deutsches Ärzteblatt, Heft 16, S. A771, 2009). Der Grund ist aber nicht unbedingt außergewöhnliche Schlamperei. Auf solchen Stationen seien die Abläufe und die Erkrankungen nun einmal auch besonders komplex, gibt das Team um Andreas Valentin von der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien zu bedenken.
Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study
Abstract
Objective To assess on a multinational level the frequency, characteristics, contributing factors, and preventive measures of administration errors in parenteral medication in intensive care units.
Design Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff.
Setting 113 intensive care units in 27 countries.
Participants 1328 adults in intensive care.
Main outcome measures Number of errors; impact of errors; distribution of error characteristics; distribution of contributing and preventive factors.
Results 861 errors affecting 441 patients were reported:... mehrFarbcodes sollen Medikamentenfehler verhindern
Fehler mit Medikamenten auf der Intensivstation sind verheerend – einheitliche Farbcodes sollen sie vermeiden. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin hat dafür jetzt eine Kommission eingerichtet, die eine ISO-Norm für alle beteiligten Klinikbereichen einführen will, berichtet die Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ). mehr
sueddeutsche.de (17.04.2009)
bmj.com(12.03.2009)
bibiliomed.de (16.04.2009)
Gruß der Randbayer
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AW: Medikationsfehler
Moin,
in der aktuellen Ausgabe des Ärzteblattesfindet sich folgender Artikel: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/...=heft&id=64236
Gruß
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AW: Medikationsfehler
Hi, @all.
Auch bei uns ist vor Kurzem ein schwerer Medikationsfehler vorgekommen.
Er wurde sofort bemerkt und eine entsprechende Therapie eingeleitet.
Der Patient hat den Fehler ohne offensichtlichen Schaden überstanden.
Kurze, knappe Ursachenanlayse:
1.) Stress - schnell, schnell!
2.) Versorgung mehrere Notfälle gleichzeitig.
3.) Medikament nicht vorhanden, Ersatzpräparat gesucht.
4.) Verwechselung aufgrund sehr ähnlich klingender generec names.
5.) Beteiligung von zu vielen Mitarbeitern. (3 Pflegepersonen, 1 Arzt)
6.) Vor der Medikamentengabe keine zweite Rückversichgerung, ob das gebrachte Medikament auch das Richtige ist.
Kein konsequente Fehlermanagenent im Kh vorhanden.
Hier ist der Medikationsfehler sofort aufgefallen, ich bin aber überzeugt, dass die meisten Medikationsfehler nicht auffallen und zu einem großem Teil durch das häufige Wechseln von Präparaten (es wird halt immer das preisgünstigte Medikament eingekauft) mit verursacht werden.
Und um Fragen vor zu beugen: ich war an dem betreffenden Tag anwesend, aber nicht direkt mit betroffen.
Viele liebe Grüße
fridolin
Probleme entwerfen
Pillen verwerfen...
...nimm zwaiimmer gelegentlich manchmal
Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...
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