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therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

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    therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

    Hey Leute,
    wir nehmen beinahe täglich Patienten mit Z.n. Reanimation auf und kühlen diese mit einem Quattro Katheter und Thermoguard XP auf 34°C über 24 h herunter. Standardmäßig sind diese Patienten tief sediert und werden druckkontrolliert beatmet. Die meisten dieser Patienten geben sich mit Propofol 200 - 250 mg/h und Sufentanil 20 ug/h oder weniger zufrieden.

    Nun kommt es immer mal wieder vor dass Patienten unter dieser Analgosedierung spontan dazuatmen oder eben jeden Atemzug selbst triggern.

    Übergebe ich nun so einen Patienten an die nächste Schicht, wird regelhaft die Analgosedierung erhöht, bis hin zu verdoppelt.
    Argumentation: Unter Hypothermie sei das unangenehm ()
    Unter Hypothermie mit Spontanatmung steigt der Sauerstoffverbrauch.

    Letzteres ist mir durchaus bewusst, aber tiefe Analgosedierung und kontrollierte Beatmung birgen ebenfalls Risiken die nicht zu unterschätzen sind.

    Also: Aussitzen / Unterstützen oder mit allen Mitteln den patienteneigenen Atemantrieb unterbinden, wenns sein muss auch mit Relaxantien?

    Wie handhabt ihr es auf euren Stationen?
    Gibt es Studien / Quellen zu diesem Thema?
    Was habt ihr für Erfahrungen gemacht?

    Viele Grüße,
    Luke

    #2
    AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

    Hey luke,
    Nach dieser Empfehlung sollte der Patient ja einen rass von -4--5 haben. ...also eigentlich komatös sein...in dem Kontext ist die Neurologie ergo das retten jeder einzelnen Gehirn Zelle das entscheidende. ...
    http://www.grc-org.de/sop
    Arnold

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      #3
      AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

      Bei uns wurden früher eben diese Patienten
      a.) tief sediert und
      b.) mit Pancuronium alle 2 bis 4 Stunden relaxiert.

      Dann kam das NMT.
      Und damit neue Probleme.
      Denn wie sollten die angezeigten Werte interpretiert werden?
      Und funktioniert die Messung überhaupt korrekt, wenn nichts angezeigt wird?

      Zur Interpretation der Werte gibt es auch unter den Ärzten unterschiedliche Ansätze -wow- , wer hätte das gedacht?
      (TOF, TOF - Zahl und TOF Quotient verwirrte mehr als es hilfreich war...)

      Die Einweisung in die Bedienung war mehr als Mangelhaft und im Ergebnis musste alle Berufsgruppen "learning bei doing" machen ....

      So langsam scheint es sich "eingependelt" zu haben, es wird bei einem TOF von 4 nach relaxiert.

      Auch hierfür wird eine wirklich tiefe Sedierung benötigt, die elektrischen Reize verursachen Schmerzen.

      Der eigentliche Grund für die Relaxierung ist nicht die Unterdrückung der Eigenatmung sondern die Verhinderung des "Shiverings".

      Unter dem Shivering kommt es zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch (insgesamt um bis zu 40%, der myocardiale Sauerstoffverbrauch kann bis zum 600-fachen ansteigen!)

      Möglicher Weise besteht hier ein kleines Problem im Verständnis der Maßnahme.

      Viele liebe Grüße
      der problemlos verständnislose
      fridolin
      immer gelegentlich manchmal
      Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...

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        #4
        AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

        Also ich rede vom nicht shivernden, tief sedierten (Rass -5) Patienten der trotzdem noch eine mehr oder weniger starke Eigenatmung aufweist.
        Shivering bekommt man mit Clonidin bzw. leichter Erhoehung der Standardanalgosedierung gut in den Griff.
        Relaxierung war nur auf die Unterdrückung der Eigenatmung bezogen.

        Es geht mir nur dadrum wie bei solchen Patienten zu verfahren ist.

        Ein RASS von -5 beschreibt ja primär die Neurologie.
        -5 und Spontanatmung schließen sich ja nicht gegenseitig aus.

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          #5
          AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

          Im Endeffekt ist es eine Abwägung zwischen kopf und Lunge ...wenn ich entscheiden kann wäre mir der kopf wichtiger und ich würde das Risiko bei der Lunge für 24 h eingehen
          Arnold

          Kommentar


            #6
            AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

            @Arnold,
            stimmt. Auch mir ist der Kopf näher als die Lunge.
            Obwohl, ohne Kopf ist ein Mensch ein Krüppel sein Leben lang, ohne Lunge ebenso.
            (Und wenn ich bedenke, wie viele "kopflose" Menschen unsere Straßen bevölkern - dann müssen sich eben ganz viele Menschen für die Lunge entscheiden haben.)

            Viele liebe Grüße
            der noch mit Kopf und Lunge komplette
            fridolin
            immer gelegentlich manchmal
            Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...

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              #7
              AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

              Wenn ich mich nicht irre, gibt es sogar schon Ansätze einer milden Hypothermie (35 Grad), die bei wachen, nicht intubierten Patienten durchgeführt wird. Warum sollte ein Patient also nicht spontan atmen dürfen?

              Kommentar


                #8
                AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                Das kommt darauf an - würde der Rechtsanwalt sagen.

                Ich würde bei einer Körperkerntemperatur von 35°C schon kräftig zittern...

                Wenn IHR dann noch ausreichend warm seid, warum nicht spontan atmend ohne Sedierung und mit Eisbeuteln in der Leiste...

                Viele liebe Grüße
                der eisige
                fridolin
                immer gelegentlich manchmal
                Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...

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                  #9
                  AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                  Bei intravasaler Kühlung kann man ja auch mit "Gegenwärme" arbeiten, also einen Warmtouch auflegen. Kerntemperatur bleibt, aber die Kälterezeptoren der Haut denken, es ist warm. Folge: Der Patient friert nicht trotz Hypothermie. So kann man übrigens auch das Shivering unterdrücken, ohne gleich mit Dolantin oder sonstiger Chemie zu arbeiten.

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                    #10
                    AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                    @neucat,
                    gute Idee, jedoch wie belegt?
                    Gibt es Studien zu diesem Thema?

                    Sonst bitte selbst fertigen.

                    Viele liebe Grüße
                    fridolin
                    immer gelegentlich manchmal
                    Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...

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                      #11
                      AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                      Hypothermie ohne ausreichende Analgosedierung halte ich fuer Folter
                      Glück Auf
                      Martin
                      Der ITS Opa

                      Wird die Birne langsam dumm
                      greife schnell zum Gingium

                      Kommentar


                        #12
                        AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                        Wenn Intensivpatienten lediglich mit einem Leintuch zugedeckt werden, auch z.B. unter Sedierung bei steigender Körpertemperatur...

                        wenn das nicht ein verdammt Unangenehmes Erlebnis ist

                        so zu frieren und keiner kümmert sich

                        WomBat, es gibt viel zu tun
                        Pflegefachkräfte sind nicht teuer, sie sind unbezahlbar!

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                          #13
                          AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                          Zitat von fridolin
                          @neucat,
                          gute Idee, jedoch wie belegt?
                          Gibt es Studien zu diesem Thema?

                          Sonst bitte selbst fertigen.

                          Viele liebe Grüße
                          fridolin
                          Habe letztes Jahr auf der ANIM einen Vortrag dazu gehört, weiß leider nichts genaues mehr (war glaube ich ein Kollege aus Freiburg). Dort wurde aber definitiv über das Thema Gegenwärme gesprochen. Im Netz gibt es eine SOP von Zoll, dort wird die Methode ebenfalls erwähnt, als Begründung wird hier angegeben, dass das Temperaturempfinden überwiegend über die Oberflächenrezeptoren getriggert wird. Da könnte ich mir gut vorstellen, dass das funktioniert (ob auch noch bei 33 Grad, wage ich zu bezweifeln). Da wir nur noch sehr selten kühlen, habe ich leider nur wenig Erfahrung, zumal unsere Patienten, wenn gekühlt, auch meist analgosediert und auch relaxiert sind.
                          Gruß
                          Katrin

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                            #14
                            AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                            Zitat von neucat
                            Da wir nur noch sehr selten kühlen, habe ich leider nur wenig Erfahrung, ...
                            Warum kühlt ihr nur noch sehr selten? Weil weniger geeignete Patienten eingeliefert werden, oder weil ihr wieder vom Konzept der Milden Hypothermie abrückt?
                            Falls letzteres, würde mich die Begründung dafür interessieren. Die Studienlage scheint ja für dieses Konzept durchaus einen benefit für die Patienten zu zeigen (besseres outcome).

                            Zum Thema Relaxieren:
                            Wir sind davon praktisch vollständig abgerückt. Ein shivern zu vermeiden klappt sehr gut durch geeignete Sedierung (idR Anaconda, evtl. plus Propofol) plus warmes Einpacken von Händen und Füßen bei gleichzeitiger Kühlung. Das Wärmegefühl über die Temp.rezeptoren der Hand- und Fußflächen scheint ausreichend zu sein, um auch bei 33 Grad ein Kältezittern zu verhindern.

                            Gruß vom
                            pflegerli

                            Kommentar


                              #15
                              AW: therapeutische Hyothermie und Spontanatmung

                              Zitat von pflegerli
                              Warum kühlt ihr nur noch sehr selten? Weil weniger geeignete Patienten eingeliefert werden, oder weil ihr wieder vom Konzept der Milden Hypothermie abrückt?
                              Falls letzteres, würde mich die Begründung dafür interessieren. Die Studienlage scheint ja für dieses Konzept durchaus einen benefit für die Patienten zu zeigen (besseres outcome)

                              Gruß vom
                              pflegerli
                              Nach Rea mag das ja zutreffen, bei uns in der Neurologie geht man so langsam wieder davon weg. Wir haben früher insbesondere nach malignem Mediainfarkt gekühlt, da scheint aber die Studienlage momentan so zu sein, dass es nichts bringt (wobei meine Erfahrung da was anderes sagt).

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