Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

[Pericardinchen]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo,

mir sind beide Verfahren bekannt.
Das Verfahren mit der Trägerlösung bzw. Einschwemmung ist mir mehr vertraut, als das Verfahren ohne.

Vor Kurzem bin ich mit dem Verfahren ohne der Trägerlösung in Berührung gekommen und zwar mittels zwei Spritzenpumpen.

1. alle Katecholamine werden an einen seperaten Schenkel des ZVK direkt zum Patienten angeschlossen, um so wenig Weg wie möglich überwinden zu müssen.
2. sind immer zwei Spritzenpumpen einsatzbereit
3. wenn nun der Voralarm erscheint, dann wird einfach die andere Spritzenpumpe mit dem gleichen Katecholamin eingeschaltet.
4. läuft dann überlappend
5. konnte ich persönlich beobachten, dass wenig RR- Schwankungen auftreten
( ist jedoch nach meiner Beobachtung vom Volumenstatus des Pat. abhängig)

Die Version mit der Trägerlösung funktioniert eigendlich ähnlich und macht Sinn beim Einsatz von Hahnbänken, wo eine größere Strecke zum Patienten hin zurückzulegen ist.

Meistens beträgt die Laufgeschwindigkeit der Einschwemmung minimum 20 ml/h

Contra Einschwemmung:

- Luftalarm ist ungünstig
- Weg zum Patienten
- es müssen immer Notfallspritzen bereitliegen.
- Leitungen dürfen nicht herunterhängen

Pro Einschwemmung:

- Hahnbankeinsatz mit Filter möglich und somit werden Partikel (Gummi, Glas oder ähnliches) abgefangen.
(- Zuspritzdreiwegehahn zum Patienten wird vor dem Einsatz entfernt, um nicht zuspritzen zu können. Der Dreiwegehahn vor dem Filter wird entsprechend mit Signalfarben (Pflaster) markiert.
Der komplette Einschwemmungsschenkel + Hahnbank + Flasche und Leitung wird mit ebenfalls so markiert.)


Contra " ohne Einschwemmung":

- kein Filtereinsatz
- Partikel gelangen so in den Patienten
- Spritzenpumpenvoralarm funktioniert nicht oder wird zu spät registriert
(bei der Version mit der Einschwemmung kann dies natürlich auch passieren, aber meistens läuft entweder das Katecholamin weiter oder die Einschwemmung, also ist immer ein Fluss vorhanden)

Pro " ohne Einschwemmung":

- direkt am Patienten (kein langer Weg)
- Schwankungen sind wahrscheinlich nicht so ausgeprägt, wie mit Einschwemmung, da keine Leitungen herunterhängen u.s.w.
- keine Notfallspritzen nötig, da Möglichkeit der Bolusgabe über Spritzenpumpe (Weg nicht so lang, wie bei Hahnbankeinsatz).


Faszit:
Es gibt für beide Versionen eine Berechtigung und hängt meiner Meinung nach stark vom Patientenstatus ab. Ausserdem ist es auch häufig eine Kostenfrage.

lg, pericardinchen

[Hanno H. Endres]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo Pericardinchen.

Danke für deine Zusammenfassung.

Die Version mit der Trägerlösung funktioniert eigendlich ähnlich und macht Sinn beim Einsatz von Hahnbänken, wo eine größere Strecke zum Patienten hin zurückzulegen ist.

Warum dann nicht gleich die Hahnenbank inkl. Leitung weglassen?

Etwas irritiert war ich auch von der Filter-Geschichte. Ich dachte, inline-Filter an Infusionssystemen wären mittlerweile (zu Recht) ausgestorben.
Das RKI empfiehlt den Einsatz jedenfalls nicht (z.B. hier nachzulesen:

Anasthesiol Intensivmed Notfal 2003; 389-392
neue & alte Empfehlungen zur Prävention der katheter-assoziierten Sepsis)

,

hhe

[Pericardinchen]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo Hanno,

ich hab den Link jetzt gelesen und bin ziemlich erstaunt.
Das Bakterienfilter nicht mehr eingesetzt werden ist mir erst bei meinem neuen AG aufgefallen bzw. sie erzählten mir im Rahmen der Einarbeitung auch von dieser Untersuchung bzw. dieser Empfehlung - diese nicht mehr einzusetzen.
Bei meinem alten AG werden Bakterienfilter eingesetzt.

Sollte ein Bakterienfilter nicht mehr eingesetzt werden, da sich dort nach einiger Zeit die Keime im Filter sammeln oder der Filter verstopft/ verklebt o.ä.?

Die Hahnbank wird meistens benötigt, da zu viele Katecholamine laufen. Wobei dies schon eine sehr schwache Begründung ist oder?
Der Bakterienfilter ist trotzalledem zu empfehlen, da über den Filter auch Bolusgaben von z.B. Paspertin , Lasix o.ä. zugespritzt werden können und somit evtl. Mikroglassplitter, Gummirückstände o.ä. abgefangen werden.
Dies ist zumindestens die Begründung vieler meiner Fachkollegen/innen im Rahmen der Weiterbildung.

Herzlichen Dank schon heute!

pericardinchen

[Hanno H. Endres]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo nochmal.

Sollte ein Bakterienfilter nicht mehr eingesetzt werden, da sich dort nach einiger Zeit die Keime im Filter sammeln oder der Filter verstopft/ verklebt o.ä.?

Nö. Die Filter bringen einfach aus hygienischer Sicht keinen Vorteil im Bezug auf Minderung der Infektionsraten, der einen routinemäßigen Einsatz rechtfertigen würde. Auch das Wechselintervall der Infusionssysteme verlängert sich beim Einsatz von Filtern um keinen einzigen Tag.

Die Hahnbank wird meistens benötigt, da zu viele Katecholamine laufen. Wobei dies schon eine sehr schwache Begründung ist oder?

Stimmt. Selbst wenn man nicht immer luxuriöse Zustände mit zwei 4-Lumen-Kathetern vorfindet, um jedem Katecholamin einen eigenen Schenkel zu reservieren, reicht doch allermeist ein Vierwegehahn an einem Schenkel vollkommen aus (zumal Supra, Arte und Dobutrex zusammen keine wirklich sinnvolle Therapie ergeben ...).

Der Bakterienfilter ist trotzalledem zu empfehlen, da über den Filter auch Bolusgaben von z.B. Paspertin , Lasix o.ä. zugespritzt werden können
und somit evtl. Mikroglassplitter, Gummirückstände o.ä. abgefangen werden.

Für Bolusgaben eignet sich ein Vierwegehahn übrigens ebenfalls allerfeinst.

Diese Mikropartikeleinschwemmgeschichte hört man immer wieder gerne mal. Vortsellen kann ich mir das schon, dass irgendwelche Mikrosplitterchen in eine Spritze gelangen können, aber bis heute habe ich keine einzige Veröffentlichung gesehen, aus der hervorgeht, dass daran schonmal jemand gestorben oder sonstwie zu ernsthaftem Schaden gekommen wäre und der Nicht-Einsatz von Filtern insofern als Körperverletzung eingestuft werden müsste.

Filterfrei und Spaß dabei: hhe

[Jupp]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo,

ich habe vor längerem in einer Fortbildungsveranstaltung eines bekannten Herstellers zum Thema "Mehrlumige ZVK" die Frage gestellt, bei welcher Flußrate man garantiert davon ausgehen kann, daß das Lumen des ZVK nicht "zugeht". Antwort: Bei allen Produkten in diesem Bereich wird eine minimale Flußrate von mind. 10 ml/h empfohlen.

Nicht nur deshalb arbeiten wir mit der Träger-/Einschwemmlösung. Auch die schon angesprochenen Laufgeschwindigkeitsveränderungen sind ein Argument. Selbst wenn die Katecholamine direkt an den ZVK angeschlossen werden (wird bei uns gemacht), dauert es doch eine Weile, bis eine Änderung der Laufgeschwindigkeit von sagen wir mal 4 ml/h auf 3,5 ml/h die Strecke bis in den Körper des Pat. hinter sich gebracht hat. Bei einer zusätzlichen INfusion von NaCl o.ä. mit 20 ml/h wird diese Zeit, die das Medikament zum Zurücklegen der Strecke im ZVK braucht verkürzt, kann also schneller wirken.
Übrigens kann man auch beim Infusionswechsel, vor allem wenn sie so langsam läuft, eine Art überlappendes Umhängen vornehmen. Einfach die neue Flasche anhängen, wenn noch ein paar ml in der alten drin sind. (Die Kollegen aus Schwaben bitte weghören :wow: ). So schnell reagiert eh kein Infusomat.
Und wenn man alle "überflüssigen" 3-Wege-Hähne aus der Leitung entfernt und die Leute entsprechend sensibilisiert sind, dann wird da auch nix zusätzliches angehangen oder dazugespritzt. Wenn bei uns ne Infusion mal auf 20 läuft (was auch sicher ohne Katecholamine mal vorkommt) dann spitzt man wenigstens mal die Ohren.
Und wenn ich einen Patienten frisch übernehme, dann kuck ich mir ja auch an, was läuft wo rein, wie ist wo was angebaut, und vor allem, wo kann ich noch was anhängen oder spritzen.
Jupp

[fridolin]

AW: Lieber doch nicht!

......Dieser Infusiomaten-Antrieb arbeitet ja so ähnlich wie eine Rollerpumpe, nur halt mit Lamellen, die sich wellenartig von oben nach unten bewegen und dadurch die Flüssigkeit durch die Leitung drücken.

In dem Moment, wo die Welle unten angekommen ist und es oben wieder von vorne losgeht, kommt es halt zu einer Veränderung der Laufrate des NaCls - und somit auch zur einer veränderten Rate des Katecholamins...................
hhe

Lieber hhe,
.......und darum ist diese Pumpenart auch unter dem Namen "Peristaltikpumpe" bekannt - im Gegensatz zu der mittlerweile nicht mehr zulässigen "Rollenpumpe" (hier wurde die Infusionsflüssigkeit durch das Abdrücken des Pumpemschlauches durch 3 Rollen erzeugt - und somit das Fördern der Flüssigkeit, viel ungenauer und diskontinuierlicher als bei den heute üblichen Systemen.) :wow:
Sonst sehr schöne Erklärung der Pumpenfunktion.
Viele liebe Grüße
von
fridolin

[Hanno H. Endres]

AW: Lieber doch nicht!

Hallo Fridolin.

.......und darum ist diese Pumpenart auch unter dem Namen "Peristaltikpumpe" bekannt

Danke für die Korrektur!

Es gibt ein paar Dinge, die ich ständig vergesse. Neben Telefonnummern, Namen, Newsletter verschicken und pünktlich Aufstehen gehört auch diese Pumpe dazu, na ... wie heißt sie noch, ...

... du weißt schon,

hhe

[winti]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo,

Hallo

also ein paar Argumente für eine Trägerlösung bei uns vielmehr Einschwemminfusion genannt. Der Name sagt schon wofür es gut sein soll Katecholamine einschwemmen; viel besser noch dafür sorgen, dass meine Veränderungen in kleinen Schritten von 0,1 - 1 ml /h nicht erst nach einer Stunde oder wann auch immer wirksam werden. Veränderungen an kreislaufwirksamen Medikamenten sollen schnell beim Patienten ankommen, das erreiche ich eben durch eine höhere Flussrate (beiu uns mind. 20 ml/h) schneller als nur durch die Perfusoren.

genau dies haben wir auch lange gemacht. Blutdruck faellt, Perfusor von 0,5 auf 1 ml gestellt und sich ueber die ausbleibenden Reaktion gewundert.
Danach wurden Standart-Perfusoren einfach "dünner" dosiert. Nun laufen Sie einfach schneller (5 ml anstadt 0,5). Bei einem Wechsel kommt nun schneller entwas im Patienten an.
Anstadt Einschwemminfusion sollte man mal darueber nachdenken die Dosierung zu reduzieren und schneller Flussgeschwindigkeiten einzustellen. Natuerlich muss man jetzt mehr Perfusorspritzen wechseln.

mfg
Winti

[Hanno H. Endres]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo Jupp.

ich habe vor längerem in einer Fortbildungsveranstaltung eines bekannten Herstellers zum Thema "Mehrlumige ZVK" die Frage gestellt, bei welcher Flußrate man garantiert davon ausgehen kann, daß das Lumen des ZVK nicht "zugeht". Antwort: Bei allen Produkten in diesem Bereich wird eine minimale Flußrate von mind. 10 ml/h empfohlen.

Verrätst du uns, von welchem Hersteller die Fortbildung war, bzw. aus welcher Quelle die Zahl '10' stammt?

So richtig plausibel erscheint mir das nicht, da einerseits die persönlichen Erfahrungen andere sind und andererseits die Braun-Infusomaten bei Aktivierung der KOR-Funktion (Keep Open Rate) maximal auf 3ml / h schalten und trotzdem kein Lumen zugeht.

Selbst wenn die Katecholamine direkt an den ZVK angeschlossen werden dauert es doch eine Weile, bis eine Änderung der Laufgeschwindigkeit von sagen wir mal 4 ml/h auf 3,5 ml/h die Strecke bis in den Körper des Pat. hinter sich gebracht hat.

... und genau das ist der Punkt, den ich irgendwie nie verstehe. Zwischen Perfusor und MLK-Ende besteht ja sozusagen eine 'Wassersäule', die der Perfusor vom dem einen zum anderen drückt. Mal mit 4 ml/h, mal mit 3,5ml/h. Dabei bewegt sich die komplette Wassersäule immer mit der gleichen Geschwindigkeit, sodass 'vorne' eingestellte Laufraten auch direkt 'hinten' mit der gleichen Geschwindigkeit ankommen. Oder nicht?

Generell: wer mit der Trägerlösungsvariante gut klarkommt, soll sie anwenden.
In bestimmten Fällen mag diese auch Vorteile bringen, z.B. wenn Patient und Behandler nicht direkt nebeneinanderstehen oder der einzige Zugang ein Shaldon-Katheter in der Leiste ist.

Wenn aber jemand fragt 'lieber mit oder lieber ohne Trägerlösung' sprechen die vermehrten Fehlerquellen der Trägerlösung (Kontinuität, Tropf-/Luftalarm, Hahnenbank etc) in Standard-Situationen eher für die von uns vorgestellte Variante, wobei ich Wintis Vorschlag auch komplett unterstützen kann.

Zu einem ähnlichen Fazit kommt im übrigen auch der im zwai-Journal vorgestellte Artikel - wenngleich in einen dezent anderen Zusammenhang -

Kern H, Kuring A, Redlich U, Döpfmer UR, Sims NM, Spiess CD, Kox JM. Downward movement of syringe pumps reduces syringe output. Br J Anaesth 86 (6): 821-31 (2001)

Schönen Abend,

hhe

[fridolin]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo,
genau dies haben wir auch lange gemacht. Blutdruck faellt, Perfusor von 0,5 auf 1 ml gestellt und sich ueber die ausbleibenden Reaktion gewundert.
Danach wurden Standart-Perfusoren einfach "dünner" dosiert. Nun laufen Sie einfach schneller (5 ml anstadt 0,5). Bei einem Wechsel kommt nun schneller entwas im Patienten an.
Anstadt Einschwemminfusion sollte man mal darueber nachdenken die Dosierung zu reduzieren und schneller Flussgeschwindigkeiten einzustellen. Natuerlich muss man jetzt mehr Perfusorspritzen wechseln.

mfg
Winti

Lieber Winti, liebe KollegInnen,
ich weiß, es kann Prügel (hoffentlich nur verbal) geben, aber: das sinnvollste Verfahren zur Vermeidung von Blutdruckschwankungen ist, mit zwei Perfusoren bei gleicher Dosierung (= "Verdünnung") überlappend über einen gesonderten Zugang (ZVK-Schenkel) zu arbeiten.
Natürlich kenne ich auch die Probleme und Gefahren und bin mir im Klaren über den chronischen Gerätemangel (Ausnahmen bestätigen diese Regel) und auch über mangelndes Wissen und Interesse anderer Mitarbeiter auf der ITS, doch auch solche Probleme sollten nicht verstauben, sondern aufgearbeitet werden.
Viele liebe nächtliche Grüße an das Forum
fridolin

[fridolin]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

... und genau das ist der Punkt, den ich irgendwie nie verstehe. Zwischen Perfusor und MLK-Ende besteht ja sozusagen eine 'Wassersäule', die der Perfusor vom dem einen zum anderen drückt. Mal mit 4 ml/h, mal mit 3,5ml/h. Dabei bewegt sich die komplette Wassersäule immer mit der gleichen Geschwindigkeit, sodass 'vorne' eingestellte Laufraten auch direkt 'hinten' mit der gleichen Geschwindigkeit ankommen. Oder nicht? ........

hhe

Lieber hhe,
schwierig, schwierig. Letztendlich ist wichtig, was "hinten" herauskommt, 4 oder 3,5 ml pro Stunde. Als mögliche Erklärung für die Schwankungen kommt noch das Material der Zuleitungen in Frage, da dieses Material auch eine "Dehnbarkei", "Comlpiance", "Windkesselfunktion", "Speicher-" oder auch "Reservoirfunktion" (nenne es wie Du magst) hat, kann es eigentlich nicht zu einem kontinuierlichen Fluss am Ende kommen - nur: wie groß ist der Einfluß wirklich? Und ist der Einfluß auch objektivierbar?
Gruß
von dem sich auf weitere Diskussionsbeiträge freuenden
fridolin

[Hanno H. Endres]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

OK, dann muss ich wohl nochmal etwas tiefer in die Argumentationskiste greifen, ihr habt's ja nicht anders gewollt:

Achtet aber bitte etwas darauf, dass die ganze Nummer hier nicht zu theoretisch wird.

Blutdruck faellt, Perfusor von 0,5 auf 1 ml gestellt und sich ueber die ausbleibenden Reaktion gewundert.

*räusper*

So dramatisch kann der Blutdruckabfall dann ja nicht gewesen, wenn du die Rate von 0,5 auf 1 ml/h erhöhst ...

Als mögliche Erklärung für die Schwankungen kommt noch das Material der Zuleitungen in Frage, da dieses Material auch eine "Dehnbarkei", "Comlpiance", "Windkesselfunktion", "Speicher-" oder auch "Reservoirfunktion" (nenne es wie Du magst) hat, kann es eigentlich nicht zu einem kontinuierlichen Fluss am Ende kommen -

Wie gesagt: wenn ich als einzigen Zugang einen Shaldon-Katheter habe und da über zwei Heidelberger und ein Infusionssystem Katecholamine laufen lasse, erkenne ich den Sinn der Trägerlösung an. Die Original-Perfusorleitungen haben jedoch einen ziemlich schmalen Querschnitt und zeichnen sich durch eine gewisse Härte aus, ebenfalls die Lumen des MLK selbst, sodass ich das Dehnbarkeits-Argument in diesem Zusammenhang nicht gelten lassen kann.

In der gedanklichen Verlängerung wäre es dann ja nur konsequent, wenn die Freunde der Trägerlösung alle anderen vasoaktive Substanzen (z.B. NTG, Nipruss und wie'se alle heißen) auch nur in Kombination mit der Trägerlösung laufen lassen.

Macht das jemand?

Tippt auf 'wahrscheinlich nicht':

hhe

[Pericardinchen]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Hallo Hanno,

doch es gibt Kliniken, die das so durchführen. Dies wird dann nicht als Trägerlösung bezeichnet, sondern als Einschwemminfusion.

Am OP-Tag wird meistens eine 500 ml Ringer für den Katecholaminschenkel und 1000 ml Ringer für den normalen Schenkel (sprich: Kurzinfusionen, Kalium u.s.w.) benutzt.

Es gibt für jeden Schenkel eine Einschwemminfusion (z.B. besonders bei parenterale Ernährung). MCT läuft über ein seperates Lumen!

Es wird daher kein Extra- Lumen zum trennen diverser Katecholamine und /oder Vasodilatatoren benötigt. Es gibt natürlich Vasodilatatoren, die nicht unbedingt über die Hahnbank der Katecholamine laufen sollte, sondern entweder seperat an den "normalen Infusionsschenkel", an ein Extra- Lumen oder ganz vorne an den Katecholaminschenkel angeschlossen werden.

Nun ja- diese Zeiten sind nu für mich vorbei und ich arbeite jetzt mit der Variante : keine Filter, keine Hahnbänke, keine Einschwemminfusionen.
Habe jetzt ein bisserl mehr Zeit für meine Patienten!!!

lg

[Hanno H. Endres]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

Es wird daher kein Extra- Lumen zum trennen diverser Katecholamine und /oder Vasodilatatoren benötigt. Es gibt natürlich Vasodilatatoren, die nicht unbedingt über die Hahnbank der Katecholamine laufen sollte, sondern entweder seperat an den "normalen Infusionsschenkel", an ein Extra- Lumen oder ganz vorne an den Katecholaminschenkel angeschlossen werden.

:wow:

Gut, dass ich nicht alles kommentieren muss ...

[winti]

AW: Katecholamine mit Trägerlösung?-Oder lieber doch nicht?

*räusper*

So dramatisch kann der Blutdruckabfall dann ja nicht gewesen, wenn du die Rate von 0,5 auf 1 ml/h erhöhst ...

hhe

Genau dies ist ja das Problem. Auch bei massivem Blutdruckabfall genuegt meist eine kleine Aenderung. Da aber bei solch kleinen Geschwindigkeiten nichts hinten rauskommt wird sofort massiv erhoeht bis auf das Zehnfache um nachher bei 250 mmHg Blutdruck zurueck zuregeln.
Bei den "duennen" Konzentrationen kommt dies nicht mehr vor da hier durch die schnelle Laufgeschwindigkeit schnell hinten mehr Medikament heraus kommt und den Blutdruck hebt und ein uberschiessen desselben verhindert

Winti