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Trigger bei ASB

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    #16
    AW: Trigger bei ASB

    Moin cicero51

    Habe so meine Probleme mit der Vermischung von partieller Triggerung und Leckagekompensation.

    Das die Maschine irgendwie einen Schalter haben muss, um auf Druckabfall mit Flowlieferung zu reagieren, ist ja klar. Das dieser Vorgang einen "Namen" hat war mir neu.
    Nur führt bei einem Druckabfall, die daraus resultierende Flowlieferung auch bei Leckage weiter zum auslösen des eigentlichen Triggers - zum Druckwechsel innerhalb der Beatmung.

    Leckage führt immer zum Druckabfall und schnell von mehr als 0,2 mbar. Die Maschine misst dann nur den daraus resultierenden Flow. Überschreitet der die Triggerschwelle wird getriggert. Sehe dabei keine Anpassung an die Leckage. Um so größer die Leckage, um so wahrscheinlicher eine Fehltriggerung. Da hilft nur ein hoch drehen des Flowtriggers aber bei gewissen Anwendungen sind 15 l/min auch nicht viel.

    Obwohl eine dynamische Triggerschwelle bei Leckage schon eine Klasse Sache ist. Nur habe ich sie bei der EVITA Serie noch nicht wahrgenommen.


    Aber ich kann im Moment auch einen Knoten im Kopf haben !
    Tschau
    Dirk Jahnke

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      #17
      AW: Trigger bei ASB

      Hallo Dirk,

      die Leckage wird ja schon im Vorfeld erkannt und kompensiert - das läuft unabhängig davon.
      Ein Druckabfall von >0,2mbar sollte dadurch nicht durch eine Leckage auftreten.

      Bei Änderung (Vergrößerung) der Leckage wird eigentlich meist nach 2 oder 3 Fehltriggerungen angepasst und es sollte zu keiner Selbsttriggerung mehr kommen.

      Die jetzigen -0,2mbar sollten nun durch den Patienten verursacht sein (abgesehen von Manipulationen, Wasser in den Schläuchen etc. bei zu empfindl. eingestelltem Trigger-Wert).
      Wernfried Schopf

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        #18
        AW: Trigger bei ASB

        Moin cicero51

        Wir sind aber noch bei der Software der EVITA 2-4 ? Die Carina hat ja wohl so etwas, aber die Eviten ?? (SyncPlus)

        Meiner Erfahrung nach ist zum Beispiel mit einer TotalfaceMaske (Sollleckage) eine vernünftige Triggerung nicht möglich. Die Sollleckage führt alleine schon zur Fehltriggerung.

        Gab aber auch schon Softwareupdates, die an unseren Eviten 4 (edition) vorbeigegangen sind und erst eingefordert werden mussten
        Tschau
        Dirk Jahnke

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          #19
          AW: Trigger bei ASB

          Moin cicero51

          Nach ein wenig Recherche muss ich feststellen, das die von dir beschriebene Funktion auch als Option für die Evita 4 xl angeboten wird.
          Tschau
          Dirk Jahnke

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            #20
            AW: Trigger bei ASB

            Hallo Dirk,

            die Carina hat sicher eine etwas "bessere" Triggertechnik da als NIV-Respirator konzipiert. Sie hat den "SyncPlus-Trigger" mit Zyklus-Lerntechnologie und diese Technik berücksichtigt nicht nur Druck, Flow wie die Evita-Familie sondern es wird zusätzlich noch der Flow Gradient (Kurve) berücksichtigt.

            Die Eviten der Reihe 2D, 4 (E) und XL haben die erwähnte Trigger-Technik.

            Soweit ich gesehen haben hat die erwähnte Maske ein eingebautes Exsp--Ventil. Ist die für 2-Schlauchrespiratoren zugelassen? Denke nicht.
            Wernfried Schopf

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              #21
              AW: Trigger bei ASB

              Moin cicero51

              Wage zu behaupten, dass es diese Triggeranpassung erst ab der EVITA XL gibt. Wichtig nicht die partielle Triggerung sondern die variabele Triggerung bei Leckage! Beatme viel mit Maske und solch eine Funktion wäre mir sicher positiv aufgefallen Versuche das aber mal direkt mit Dräger zu klären.

              Im Laufe der Jahre sind die Optionen ja wirklich etwas undurchsichtig geworden
              Auch fallen die ja doch deutlich abweichenden Produktbeschreibungen auf.

              (Die Totalfacemaske hat kein Expirationsventil / Öffnungen sondern Öffnungen zur CO2 Elimination. Nutzen sie heute nicht mehr - aber laut Dräger war die Nutzung in Ordnung. Die Klappe dient für Notluft bei Respiratorausfall.)
              Tschau
              Dirk Jahnke

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                #22
                AW: Trigger bei ASB

                Hall Dirk,

                diese Triggertechnik gibt es im Grunde auch schon in der Evita 2d und 4 und nicht nur bei der XL.

                Natürlich ist die Rechen-Leistung der Geräte unterschiedlich und die Evita XL hat hier die Nase vorn - die Verwendung in der Anwendungsart NIV vorausgesetzt und eine halbwegs aktuelle SW (u.a. veränderte und deaktivierbare Alarmgrenzen in NIV).

                Die erwähnte Option "NIV-Plus" gibt es nur für die XL und hat, neben den erwähnten Triggereigenschaften, die Verbesserungen wie "aktives Standby", "verbesserte Leckagekompensation", "Anti Air shower" und noch einiges mehr. Grundsätzlich neu bei der SW 7 der Evita XL ist auch das "einstellbare Abbruchkriterium" für den ASB-Hub.

                Zur Maske - die Masken für 2-Schlauch Respiratoren haben kein Sicherheitsventil und auch keine Öffnungen zur CO2-Elimination.
                Diese Features braucht man nur bei Einschlauchsystemen um bei Ventilator-Ausfall ein- und ausatmen zu können - 2-Schlauch-Respiraqtoren wie die Eviten haben diese Sicherheitsfunktionen schon eingebaut - da vorgeschrieben.
                Wernfried Schopf

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                  #23
                  AW: Trigger bei ASB

                  Hallo Dirk,

                  Du als der Experte kannst mir vielleicht Folgendes erklären:

                  Da ich mich eben erst seit einiger Zeit mit dem Flowtrigger genauer auseinandersetze und ich das in der Vergangenheit nicht genauer hinterfragte. brauche ich ein paar Erfahrungsberichte und auch Erklärungen aus der Praxis.

                  Es war ja für mich schwer beeindruckend, wie hoch in einem anerkannten Weaningzentrum der Flowtrigger eingestellt wurde.

                  Nun folgendes Beispiel: Pat. mit Z.n. ECMO- Therapie bei ARDS und bekannter Lungenfibrose wird aufgenommen mit Z.n. zunächst frustranen Weaning in einer Uniklinik.

                  Initial wurde am wachen Patienten eine druckkontrollierte Beatmungsform gewählt.
                  Nach kurzer Zeit der erste Versuch CPAP/ASB mit einem ASB von 18, einem Flowtrigger von 10, einem PEEP von 12 und einem Fio2 von 0,45- 0,5
                  Die Triggerlatenzzeit war auch im Standardwert eingestellt : 25 (?)

                  Wirkte insgesamt sehr angestrengt, war sehr agitiert im Bett. Der pH befand sich in einem sauren Bereich bei fast ausgeglichenen pCo2 und pO2 um die 60
                  Im Verlauf der nächsten Tage allerdings adaptierte sich der Patient an diese Beatmungsparameter (in der Nacht immer druckkontrolliert mit Melneurin u.a.) und konnte sogar an die Bettkante mobilisiert werden. Der Hb war soweit ich das noch weiß über 10.

                  Der ASB wurde innerhalb der weiteren darauffolgenden Tage auf 14-16 reduziert. Der PEEP wurde beibehalten und der Flowtrigger sowie die Triggerlatenzzeit ebenso.

                  Nun finde ich im Internet und in meinen tollen Büchern unterschiedliche Angaben.

                  Der Intensivmediziner im Weaningzentrum begründete den hohen Flowtrigger (was sie durchaus auch bei schwerster COPD anwenden) damit, dass diese Pat. trainieren müssen. Bei COPD wählen diese allerdings einen Flowtrigger von 5-7 l/min. und einen ASB von 12- 16 PEEP von 8-12 und einem Fio2 von 0,3- max. 0,4
                  Triggerlatenzzeit eher im niedrigeren Bereich, um die Atemarbeit zu erleichtern (falls ich das dann mal jetzt endlich verstanden habe).
                  Tut mir leid, aber da bin ich eben einfach nicht ganz so firm.

                  In meiner langjährigen Erfahrung mit Eviten von 1-Evita XL (dort allerdings wie bei der dura eher ein kurzes Intermezzo) und vorallem Servo von Blasebalk bis Servo I bin ich natürlich etwas verblüfft, wieviel Bedeutung dem Flowtrigger beigemessen wird. Zumal ich bald 10 Jahre nur mit der Werkseinstellung von Dräger von 5 l/min in chirurgischen Fächer und in konservativen Fächern von 3-4 l/min in Berührung kam. Dort gibt es nämlich eben auch kein flow-by- system und auch keine Triggerlatenzzeit. Oder gibt es das jetzt mittlerweile? Auf den Seiten von Dräger u.a. konnte ich allerdings nichts dazu finden.

                  Was sagst Du als Experte dazu? Findest Du die Variante mit dem niedrigen Flowtrigger überhaupt sinnig und wie verhält sich der hohe Flowtrigger mit einem hohen ASB. Wie kann man das begründen bzw. wie verträgt sich das und macht dies wirklich Sinn? In der Literaturrecherche konnte ich mir das nur zusammenreimen. Bin damit aber nicht ganz zufrieden.

                  @all : Wie handhabt Ihr das genau und was meint Ihr dazu?



                  Herzlichen Dank schon heute für die Beantwortung und Meinungen.
                  Falls etwas unklar in meinen Schilderungen ist, dann bitte unbedingt nachhaken.

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                    #24
                    AW: Trigger bei ASB

                    Moin Pericardinchen

                    Nachhacken ist gut - selten so eine präzise Beschreibung und Fragestellung gelesen

                    Ich selbst nutze den Flowtrigger auch nicht zum belasten der Atempumpe. Wird eher mal runter gedreht.

                    Aber warum nicht. Im Schwierigen Weaning geht es ja um einen Wechsel von Be- und Endlastung der Atempumpe. Hoffentlich mit System / Plan.
                    Mir persönlich wäre der Flowtrigger als Einstellung zu versteckt, so das ich beim Wechsel der Einstellung eher mal die Gefahr der Fehleinstellung sehen würde.


                    Was mich aber schon irritiert ist einen Patienten über Längere Zeit mit einer respiratorischen Azidose spontan atmen zu lassen. Hier würde ich die Spontanphase durch Entlastung mit möglichst kontrollierter Beatmung unterbrechen.

                    Drücke kann man bei signifikanter Lungenfibrose übrigens nicht in ihrer Wirkung mit einen "lungengesunden" Patienten vergleichen. Die steife Lunge mit ihrer niedrigen Compliance reagiert ja chronisch wie eine ARDS Lunge. Macht das atmen ja auch eher schwierig. Folge eher kleines Tidalvolumen und höherer Frequenz. Ist halt eine restriktive Lungenerkrankung.

                    Meinen persönlichen Favoriten habe ich mal unter :



                    beschrieben.
                    Tschau
                    Dirk Jahnke

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                      #25
                      AW: Trigger bei ASB

                      Hallo zusammen,
                      der Sinn eines "schwer" eingestellten Triggers erschliesst sich mir nicht.
                      Meiner Erfahrung nach resultiert daraus gerne das Gefühl der Atemnot (beim Pat ) weil der am Gerät "saugen" muss bevor er die Unterstützung bekommt.
                      Ich finde es deshalb sinnvoller den Trigger so "leicht" wie möglich einzustellen (natürlich oberhalb der Einstellung bei der sich die Kiste selber triggert) und das Training der Atemmuskulatur über die Höhe des ASB zu regeln.

                      Kommentar


                        #26
                        AW: Trigger bei ASB

                        Moin FKP-Watcher

                        Nur geht es um die Belastung der Atempumpe zu Anfang häufig nur über einen kurzen Zeitraum. Man bewegt sich da häufig im Minuten Bereich. Wichtig wir sprechen hier vom (sehr) schwierigen Weaning.

                        Bei schwerer COPD geht z.B. manchmal ohne CPAP keine feuchte Nase. Die Atemwege kollabieren - schlechte Atemmechanik mit rasch aufläufiger Hyperkapnie. Bei dieser Gruppe drehe ich die Druckunterstützung dann z.B. nach Plan für 5 Minuten raus. im Anschluss maximale Entlastung mit entsprechend "scharfen" Flowtrigger unter BIPAPassist.

                        Nach meiner Erfahrung führt ein umstellen vom kontinuierlichen auf diskontinuierliche Weaning trotz kurzer Phasen von maximaler Atemarbeit zu mehr Zufriedenheit. Die Belastungsphase ist für den Patienten überschaubar. Nach dieser Zeit kommt die komplette Entlastung. Gerade bei unseren COPD'lern wurde so schon aus einem nervigen Patienten ein netter Kerl.Trotz dann messbaren Weaningfortschritts.

                        Ein Beispiel :

                        COPD Gold IV - Reanimation bei Asphyxie - Hypoxischer Hirnschaden - mehrere Wochen kontrolliert beatmet. CPAP/ASB führt egal bei welcher Einstellung zur Hyperkapnie mit Azidose.(pCO2 > 80)
                        In externer Klinik unter Versuch feuchte Nase : Hyperkapnie , Hypoxie ,Grand Mal Anfall reproduzierbar

                        Bei uns alle 2 Stunden 1 Minute reines CPAP - langsam gesteigert- nach 5 Tagen 30 Minuten feuchte Nase möglich. (hyperkapnisch aber pH über 7,35)

                        Patient wurde dann verlegt, da wir ihn wegen einer Anurie übernommen hatten , Nieren sprangen wieder an.

                        Ethisch sicher ein eher ungünstiger Fall - von der Atemmechanik her, gerade wegen fehlender Kooperation, dafür interessant.

                        Also warum sollte man nicht den Flowtrigger für einen kurzen Zeitraum bei kooperativen Patienten zur Belastung nutzen. Man erwartet ja in der Regel keinen entspannten Patienten. Er muss arbeiten / trainieren. Ziel wird in der Regel die feuchte Nase an der Trachealkanüle sein. Solange es nicht zur frustranen Triggerversuchen kommt, ist das sicher eine Möglichkeit um die Atempumpe zu belasten.
                        Tschau
                        Dirk Jahnke

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                          #27
                          AW: Trigger bei ASB

                          Zitat von Pericardinchen
                          Die Triggerlatenzzeit war auch im Standardwert eingestellt : 25 (?)
                          Servus Pericardinchen,

                          kannst du mir bitte auf die Sprünge helfen, was die Triggerlatenzzeit ist? Von welchem Gerät kommt dieser Parameter? Und was für 25 sind das? %, ms, ... ?

                          Vielen Dank,
                          Monty
                          Kein Puls, kein Ton, wir kommen schon!

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                            #28
                            AW: Trigger bei ASB

                            Hi
                            Bei uns wird der Trigger bei allen Patientengruppen grundsätzlich aufs Minimum runtergedreht. Jede Chance auf Sontanatmung wird genutzt .
                            ASB wenn möglich gar nicht, nur ATC 100 % auf'm PEEP Niveau. Bei Respiratorischer Erschöpfung BIBAB Pause oder bei längerem erfolglosem Weaning über PPS,das alles leider ... leider noch ohne Konzept !!!!
                            nur aus'm Bauch heraus.

                            Gruß Tobi

                            Kommentar


                              #29
                              AW: Trigger bei ASB

                              Zitat von Pericardinchen
                              einem Flowtrigger von 10
                              liter pro min?
                              Oder Stufen eines Bias Flow?

                              Sorry, steh sonst ein bisschen auf dem (Beatmungs-)Schlauch!

                              Servus,
                              Monty
                              Kein Puls, kein Ton, wir kommen schon!

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                                #30
                                AW: Trigger bei ASB

                                Flowtrigger: Maßeinheit: l/min.
                                Dachte das wäre geläufig

                                Triggerlatenzzeit: zeitliche Verzögerung zwischen dem Beginn der Einatembemühungen und dem Öffnen des Inspirationsventil. Wenn also die Zeit niedrig gewählt wird, dann wird damit auch die Atemarbeit verringert.

                                @Dirk: Herzlichen Dank für Deine Ausführungen.

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