29.08.2014 | Krankenhausrecht / Qualitätssicherung
Keine Vergütung bei Verstoß gegen Vorgaben des G-BA zur Qualitätssicherung!
von RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
Ein Krankenhaus, das die Mindestvoraussetzungen einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassenen Richtlinie zur Qualitätssicherung nicht einhält, hat keinen Anspruch auf Vergütung einer erbrachten Leistung. So hat das Bundessozialgericht (BSG) nach der vorliegenden Pressemitteilung mit Urteil vom 1. Juli 2014 (Az. B 1 KR 15/13) entschieden.
Der Fall
Ein Krankenhaus in Hessen hatte eine Patientin mit einem Bauchaortenaneurysma operiert. Für die neuntägige Behandlung rechnete das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse ca. 7.800 Euro ab. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung, da die Klinik nicht die vom G-BA formulierten Mindestvoraussetzungen nach der Qualitätssicherungsrichtlinie „Bauchaortenaneurysma“ (QBAA-RL) erfülle. Der MDK habe insbesondere festgestellt, dass
der seinerzeitige Rufdienstplan der drei Oberärzte nur zwei erfahrene Gefäßchirurgen ausweise und daher nicht zu jeder Zeit ein gefäßchirurgischer Facharztdienst, der mit allen gängigen Verfahren zur Behandlung und Operation von Bauchaortenaneurysmen vertraut ist und diese eigenständig durchführen kann, vorhanden sei (§ 4 Abs. 1 QBAA-RL),
die für die postprozedurale Versorgung zuständigen Assistenzärzte nicht die geforderte gefäßchirurgische Erfahrung hätten (§ 4 Abs. 2 QBAA-RL),
nicht gemäß § 4 Abs. 3 QBAA-RL in jeder Schicht eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie eingesetzt werde,
gemäß § 4 Abs. 4 QBAA-RL die Narkose nicht durch einen Facharzt für Anästhesiologie durchgeführt worden sei,
die präoperative Diagnostik des Bauchaortenaneurysmas nicht durch ein interdisziplinäres Team gemäß § 5 Abs. 1 QBAA-RL sichergestellt sei.
Die Entscheidung
Anders als die Vorinstanzen entschied das BSG zulasten des Krankenhauses. Die QBAA lege keine Vergütungsabschläge fest für den Fall, dass die Vorgaben nicht eingehalten würden. Daher sei bei Verstoß gegen die QBAA ein vollständiger Vergütungsausschluss anzunehmen. Der G-BA habe auf gesetzlicher Grundlage rechtmäßig die Befugnis der Kliniken zur Versorgung Versicherter mit Bauchaortenaneurysma von der Erfüllung der QBAA abhängig gemacht.
Fazit
Das Urteil hat erhebliche Auswirkungen auf das potenzielle Leistungsspektrum vieler Abteilungen. Werden die teils hohen Anforderungen der Qualitätssicherungs-Richtlinien – zum Beispiel der für den Bereich Radiologie relevanten Richtlinie Qualitätssicherung Positronenemissionstomographie beim NSCLC – des G-BA nicht erfüllt, droht der vollständige Ausschluss der Vergütung, falls dennoch behandelt wird. Der G-BA gibt damit – durch das BSG legitimiert – vor, dass einzelne Krankheitsbilder nur noch an (den meist großen) Häusern, die die Richtlinien erfüllen können, behandelt werden können.
Keine Vergütung bei Verstoß gegen Vorgaben des G-BA zur Qualitätssicherung!
von RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
Ein Krankenhaus, das die Mindestvoraussetzungen einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassenen Richtlinie zur Qualitätssicherung nicht einhält, hat keinen Anspruch auf Vergütung einer erbrachten Leistung. So hat das Bundessozialgericht (BSG) nach der vorliegenden Pressemitteilung mit Urteil vom 1. Juli 2014 (Az. B 1 KR 15/13) entschieden.
Der Fall
Ein Krankenhaus in Hessen hatte eine Patientin mit einem Bauchaortenaneurysma operiert. Für die neuntägige Behandlung rechnete das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse ca. 7.800 Euro ab. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung, da die Klinik nicht die vom G-BA formulierten Mindestvoraussetzungen nach der Qualitätssicherungsrichtlinie „Bauchaortenaneurysma“ (QBAA-RL) erfülle. Der MDK habe insbesondere festgestellt, dass
der seinerzeitige Rufdienstplan der drei Oberärzte nur zwei erfahrene Gefäßchirurgen ausweise und daher nicht zu jeder Zeit ein gefäßchirurgischer Facharztdienst, der mit allen gängigen Verfahren zur Behandlung und Operation von Bauchaortenaneurysmen vertraut ist und diese eigenständig durchführen kann, vorhanden sei (§ 4 Abs. 1 QBAA-RL),
die für die postprozedurale Versorgung zuständigen Assistenzärzte nicht die geforderte gefäßchirurgische Erfahrung hätten (§ 4 Abs. 2 QBAA-RL),
nicht gemäß § 4 Abs. 3 QBAA-RL in jeder Schicht eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie eingesetzt werde,
gemäß § 4 Abs. 4 QBAA-RL die Narkose nicht durch einen Facharzt für Anästhesiologie durchgeführt worden sei,
die präoperative Diagnostik des Bauchaortenaneurysmas nicht durch ein interdisziplinäres Team gemäß § 5 Abs. 1 QBAA-RL sichergestellt sei.
Die Entscheidung
Anders als die Vorinstanzen entschied das BSG zulasten des Krankenhauses. Die QBAA lege keine Vergütungsabschläge fest für den Fall, dass die Vorgaben nicht eingehalten würden. Daher sei bei Verstoß gegen die QBAA ein vollständiger Vergütungsausschluss anzunehmen. Der G-BA habe auf gesetzlicher Grundlage rechtmäßig die Befugnis der Kliniken zur Versorgung Versicherter mit Bauchaortenaneurysma von der Erfüllung der QBAA abhängig gemacht.
Fazit
Das Urteil hat erhebliche Auswirkungen auf das potenzielle Leistungsspektrum vieler Abteilungen. Werden die teils hohen Anforderungen der Qualitätssicherungs-Richtlinien – zum Beispiel der für den Bereich Radiologie relevanten Richtlinie Qualitätssicherung Positronenemissionstomographie beim NSCLC – des G-BA nicht erfüllt, droht der vollständige Ausschluss der Vergütung, falls dennoch behandelt wird. Der G-BA gibt damit – durch das BSG legitimiert – vor, dass einzelne Krankheitsbilder nur noch an (den meist großen) Häusern, die die Richtlinien erfüllen können, behandelt werden können.
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