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Fallbeispiel: Duschen!

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    Fallbeispiel: Duschen!

    Männlicher Patient mit neuer, atypischer ALS, 57 J. Er hat eine gute Beweglichkeit, aber sehr schwache Atemmuskulatur. Er kann aufstehen, den ganzen Flur der Intensivstation gehen (90 Meter!), hat einen oralen Tubus. CPAP / ASB, FiO2 30%, ASB = 10-14 inkl. ATC. Jeder Versuch, seine Druckunterstützung zu verringern, versagt, er kann nicht atmen ohne ein Beatmungsgerät (wenn wir einen SBT versuchen, erhöht sich sein CO2 mehr als 10 mmHg pro Stunde bis zu 80 (wach) und 100 (bewusstlos).

    Eines Morgens fragte er, ob er duschen könne. Wir hatten nur wenige Patienten und daher Zeit, also fragte ich eine andere Krankenschwester um Hilfe. Sie ist eine neue Schwester, so dass es ein guter Zeitpunkt war, um frühzeitig die Mobilität und die Kommunikation mit einem wachen Patienten zu lernen. Wir nutzten unseren Küchentisch (hat Räder), nahmen ein tragbares Beatmungsgerät, Monitor, Perfusor (3 mg Arterenol, 4ml / h), Urinsystem und Duschgel und gingen in die Dusche am anderen Ende des Flures
    Dem Patienten ging es sehr gut, er achtete auf den Tubus und die Leitungen und genoss die erste Dusche während seines Aufenthalts. Unter der Dusche saß er auf einem Stuhl, das Ganze dauerte etwa 10 Minuten. Keine unerwünschten Ereignisse. Rückweg war dann aber doch im Rollstuhl...
    Die ganze Tätigkeit dauerte etwa 30 Minuten und ein Problem war die Sauerstoffreserve. Die Sauerstoff-Flasche war fast leer, als wir sein Bett wieder erreichten... (woran man alles denken muss ...)

    Erstaunlich: als ich ihn fragte, wie er das Gehen mit der Beatmung empfand, schrieb er: "Warum? Es ist einfach nur Gehen ... "

    Für alle, die jetzt an NIV denken: Extubation wurde später versucht => NIV-Maske => Delir =>Re-Intubation => Tracheotomie => weiter mit Beatmung über den Flur gehen. Aktuell mag er gerne im Flur sitzen = zweiter Lebensraum!
    Grüße vom Bademeister

    #2
    AW: Fallbeispiel: Duschen!

    Also was sagt uns das! Ein Sauerstoffwandanschluss in der Dusche muss her!

    gruß Tobi

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      #3
      AW: Fallbeispiel: Duschen!

      Unsere Dusche ist komplett angeschlossen, mit Vakuum, O2 und Air!:jubel:
      Allerdings geht unsere Pat. da nur im Liegen rein, v.a. die Querschnittsverletzen Dauerlieger. Aber die können eh nicht laufen.

      Schöne Schilderung.
      Darf ich fragen, wie der Tubus fixiert war? Wie lief´s mit der Tubustoleranz?

      Gruß,
      Monty
      Kein Puls, kein Ton, wir kommen schon!

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        #4
        AW: Fallbeispiel: Duschen!

        Hallo Monty
        Tubusfixierung: Pflaster zur Tubusfixierung (diese weissen Dinger, duschfest ;-) )
        Tubustoleranz: ging ganz gut ... wobei mir aufgefallen ist, dass er mit 2 Amp Sufenta auf 2ml/h gut klarkam ... lief es nur mit 0-5 - 1, musste er mehr würgen. Er wollte deswegen aber nicht sediert werden (hab aus Spass mal nachgfragt, als ein Kollege dabei war, der immer meint, man müsse das tun ...)

        Und ganz klar: der Mann ist ein Ausnahmepatient. Ist nicht so, dass wir morgens mit den Intensivpatienten erstmal alle duschen gehen ...

        Kurz-vor-dem-Nachtdienstgrüße
        Peter

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          #5
          AW: Fallbeispiel: Duschen!

          Zitat von Monty
          Wie lief´s mit der Tubustoleranz?

          Gruß,
          Monty
          Mal ein Ansatz zur Tubustoleranz: Opiate nicht erhöhen (hemmen ja den atemantrieb)

          Husten, würgen usw. lassen sich sehr gut vermeiden mit Xylocain i.v.
          1% Lösung davon langsam und fraktioniert 5ml i.v. repetetiv gerne bis auf 10 ml erhöhen.

          Ist auch nach HNO OP sehr gut, wenn die Anordnung lautet: Pat. darf nicht husten.

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            #6
            AW: Fallbeispiel: Duschen!

            Zitat von Hermelin
            Husten, würgen usw. lassen sich sehr gut vermeiden mit Xylocain i.v.
            1% Lösung davon langsam und fraktioniert 5ml i.v. repetetiv gerne bis auf 10 ml erhöhen.
            Off-label-use?!?
            Oder darf man das?

            Gruß,
            Monty
            Kein Puls, kein Ton, wir kommen schon!

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              #7
              AW: Fallbeispiel: Duschen!

              Würde sagen, das ist o.K. also wir machen das nicht heimlich


              Ist vielleicht wie Dolantin zu betrachten, auch nicht 100% gegens Shivering zugelassen, funzt trotzdem und verboten findet das auch keiner, oder?

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                #8
                AW: Fallbeispiel: Duschen!

                Zitat von Hermelin
                funzt trotzdem und verboten findet das auch keiner, oder?
                Oh ja, da würden mir viele Sachen einfallen.

                Nochmals Danke an Peter Nydahl für die Schilderung!

                Servus,
                Monty
                Kein Puls, kein Ton, wir kommen schon!

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                  #9
                  AW: Fallbeispiel: Duschen!

                  Moin zusammen
                  Tubustoleranz: da habe ich auch was gelesen über Rivotril (Spader, C: The ICU workout. Nursing Spectrum, Critical Care Specialty Guide 2009: 24-26) zum Einsatz zur besseren Tubustoleranz.... ganz spannend und eigentlich ein Thema für eine Facharbeit... und anschliessender Veröffentlichung. Hat jemand Lust?

                  Beste Grüße
                  Peter

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                    #10
                    AW: Fallbeispiel: Duschen!

                    Hallo Peter,
                    wo findet man/frau denn diese Literatur?
                    so long arnold

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                      #11
                      AW: Fallbeispiel: Duschen!

                      Hallo Arnold
                      Von Needham bekommen ;-)
                      Mal schauen: pubmed: "tube tolerance" ... nur ein Treffer:

                      Anaesthesia. 2007 Aug;62(8):796-801.
                      Remifentanil for tracheal tube tolerance: a case control study.

                      Machata AM, Illievich UM, Gustorff B, Gonano C, Fässler K, Spiss CK.

                      We assessed the minimal remifentanil dosage required for tracheal tube tolerance in awake and spontaneously breathing patients after major abdominal surgery. Forty postoperative patients received remifentanil 0.1 microg.kg(-1).min(-1), which was reduced in steps of 0.025 microg.kg(-1).min(-1) every 30 min. Respiratory response subscore of comfort scale (CSRR), Ramsay sedation scale (RSS), visual analogue scale (VAS), respiratory rate, and minute ventilation were recorded. Spontaneous respiration with no or little response to ventilation (CSRR 2) in co-operative, oriented and tranquil patients (RSS 2) was defined as the main outcome and study endpoint. Thirty-one patients (77.5%) reached a CSRR 2 and RSS 2 with remifentanil 0.025 microg.kg(-1).min(-1) and nine patients (22.5%) required remifentanil 0.05 microg.kg(-1).min(-1). Analgesia was sufficient in all patients (VAS = 30). Remifentanil 0.025-0.05 microg.kg(-1).min(-1) achieves satisfactory tracheal tube tolerance in awake and spontaneously breathing patients.

                      Es gibt aber sicherlich mehr. Komb. Suche mit tube, trachela tube, comfort, acceptance, self-extubation würde sicherlich was bringen ... dauert aber (und keine Lust jetzt nach dem Nachtdienst)

                      Viele Grüße
                      Peter

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                        #12
                        AW: Fallbeispiel: Duschen!

                        Rivotril . . . Funktioniert auch über eine zentrale Dämpfung.
                        Nachteil: Macht Delir, da ein Benzo.

                        Vielleicht keine schlechte Idee mit der Arbeit ....

                        Xylo blockt die Nervenleitung und hemmt weder den Atemantrieb noch beeinflusst es die Vigilanz. Geht auch super wenn über einen COOK Katheter Extubiert wird (habe dazu -Extubation- ein paar Folien für nen Vortrag .-)

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                          #13
                          AW: Fallbeispiel: Duschen!


                          Lieber Peter,
                          vielen herzlichen Dank für den Klasse Beitrag.

                          Auch wir haben gelegentlich wache, kooperative beatmete Patienten, die theoretisch mehr könnten als ihnen zugestanden wird.
                          Sie dürfen in der Regel festgenagelt an der Überwachung den Bereich um das Bett nicht verlassen.
                          Und ein großes Problem würde das Duschen schon bereiten. Neu gebaute (2 Jahre) ITS ohne Patientendusche!
                          Und wenn dann doch einmal ein Pfleger (Ja, in der Regel sind das die Männer bei uns) so nett ist, mit einem Patienten die Personaldusche auf zu suchen, stößt er auf massiv incopliantes Personal.
                          Das geht so weit, dass die betroffenen Pflegeperson offen beschimft und hinterrücks gemoppt wird!
                          Grrrrrrrr

                          Viele liebe Grüße
                          fridolin
                          immer gelegentlich manchmal
                          Wahlspruch: Dormicum macht den dicksten Bären stumm...

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                            #14
                            AW: Fallbeispiel: Duschen!

                            Das Problem dürfte wohl darin bedingt sein, dass sowohl Architekten bzw. Verwaltungspersonal als auch beratendes Pflegemanagement eher eine sehr einfache Vorstellung von Pflege haben: füttern, waschen, trocken legen. Ersteren kannst keine Vorwürfe machen, letztere zeigen oft ungewollt ihre tatsächlich vorhandene sehr eingeschränkte Fachkompetenz.

                            Ich denke, die Verweigerung der Personaldusche hat auch was damit zu tun, dass Pflegekräfte sich abgrenzen wollen. Sie wünschen einen patientenfreien Raum. Dieser sollte ihnen auch zustehen und net streitig gemacht werden. Alternativen sind dann dei angrenzenden Stationen... oder eben der Verzicht auf diesen "Luxus".

                            Wenn du als Kunde einen Smart bezahlst, kannst nun mal keinen Porsche erwarten. Hier fängt die Diskussion: Was will Pflege? an. In diesem Falle musst drauf aufmerksam machen, dass das Produkt Pflege eigentlich viel mehr bedeutet. Kunde muss die Leistung einfordern. Hier der Angehörige.

                            Hast genug Beschwerden dann ändert sich was.


                            Elisabeth

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                              #15
                              AW: Fallbeispiel: Duschen!

                              Ja, Fridolin
                              Ist schon ein interessantes soziologisches Phänomen, wie wir alles als "unser" und "meins" betrachten. Meine Station, meine Dusche, meine Kleidung, meine Medikamente. Alles Blödsinn, wissen wir, trotzdem wird man schief angesehen, wenn man etwas von "unserem" weggibt oder fremdbenutzen lässt. Beliebte Fettnäpchen sind da auch: Patienten Personalkleidung anziehen lassen, weil sie selbst nichts dabei haben ... oder Patienten einen Kaffeebecher vom Personal geben...
                              Ich bin Angestellter und mir gehört da gar nichts. Du hast mein volles Verständnis.
                              Sei tapfer und mach weiter so ...
                              Peter

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