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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Trigger bei ASB



Tempo
28.01.2005, 11:34
Moin Zusammen!
Welchen Sinn macht eine Triggereinstellung bei der Evita 2 Dura, wenn der Patient CPAP - ASB atmet?

Monty
28.01.2005, 14:26
Hallo!
Ein Trigger macht bei einem Spontanatmungsverfahren immer Sinn. Woher soll die Maschine es den sonst erfahren, das der Pat. einatmen will, wenn die Ventile zu sind.
Bei der Evita 2 dura (wie auch E4/Evita XL) wird ein Flowtrigger eingestellt (~2 Ltr./min.), ist aber eigentlich trotzdem ein Drucktrigger, denn die Geräte sind nunmal ventilgesteuert und gegen das Ventil muß der Pat. schließlich "anziehen" um eine Unterstützung auszulösen.

Gruß aus dem verschneiten Süden, Monty

Dirk Jahnke
28.01.2005, 16:50
Moin,Moin

@Monty

Die Flowtriggerung als in Wirklichkeit Drucktrigger darzustellen ist aber schon ein wenig hart. Das Ventile für das Funktionieren einer Beatmung nötig sind - ok. Aber es liegen ja doch Welten zwischen der Druck und der Flowtriggerung.

Bei einer Drucktriggerung wird ja eine Atembemühung erst bei erreichen der Triggerschwellle mit Gas beantwortet. Solange wird der Druck im System nur verringert. Einatmung ohne Gasbewegung.Bei der Flowtriggerung wird jedoch bereits der Versuch zu triggern mit Gas belohnt. Das auch beim Flowtrigger die Maschine einen Moment braucht um den durch die Atmembemühung bedingten Druckabfall durch Flow zu beantworten - ok - aber wie schon geschrieben muß nicht erst eine Triggerschwelle erreicht werden !(Demandsystem)
Umso moderner die Technik besonders die Ventilsteuerung ist - umso empfindlicher reagiert das Gerät.

Unter CPAP/ASB findet man übrigens ab der Evita 1 eine Flowtriggerung.

Dieser Vorteil führte ja auch zum abschaffen des Drucktriggers bei neueren EVITA Modellen.

@Tempo

Wie schon geschrieben - ohne Trigger Möglichkeit keine Druckuntertützung. Bei zu hoch eingestellten Trigger sieht man dann frustrane Spontanatmung ohne ASB Unterstützung.
Bereich ist 1- 15 l/min.
Bei z.B. 1 l/min muss der Patient einen Gasfluß von 16,6ml/sek oder 0,27 ml/ms aufbauen. Ist eigentlich recht empfindlich. Scherzhaft könnte man sagen, das öffnen der Zimmertür führt zur Antriggerung.
Gerne gewählter Bereich 5-6 l/min.


Tschau
Dirk Jahnke

Tempo
30.01.2005, 11:53
Vielen dank! Das habe ich nicht gewusst!

chin. Hamster
11.10.2008, 13:26
In der Praxis erlebe ich immer wieder, daß während des Weanings unter BIPAP der Trigger auf 2l/min eingestellt wird, "damit es der Pat. leichter hat" oder "der kann ja gar nicht triggern, steht ja auf 5"...

Bin der Meinung, daß es sich mit 2l/min. um eine Triggereinstellung für Säuglinge handelt - wie Dirk schon ausgeführt hat, bedeutet ein Trigger von 5l/min, daß der Pat. einen Flow von ca. 83 ml/Sek. aufbringen muß, um eine Druckunterstützung auszulösen. Bedenkt man, daß die Auslösung weitaus weniger als 1 Sekunde beträgt, liegt die tatsächliche "Atemleistung" des Pat. noch darunter.

Lustiges Szenario: Trigger steht auf 2, Abdomen wird palpiert. "Guck mal, jetzt atmet er mit" :wut:

Aber vielleicht liege ich ja auch total falsch. ^^
Gibt es überhaupt Indikationen für einen Trigger von 2l/min beim Erwachsenen?

Pericardinchen
08.02.2011, 15:28
Der Flowtrigger wird in anerkannten Weaningzentren bei schwerster COPD, bei ARDS gekoppelt mit einer Lungenfibrose sogar meist zwischen 7-10 l angesetzt. Dies einmal live zu erleben ist für mich eine Bereicherung.
Die Patienten kommen damit recht gut klar.
Eine Flowtriggereinstellung zur Erholung in der Nacht variieren von 0,5- 3 l. Finde das persönlich allerdings eine Farce. Obwohl die Patienten dann trotzalledem nicht verlegt werden mussten (in ein Weaningzentrum für schwere Entwöhnungen) und wir sie recht zügig komplett weanen konnten...bin ich dennoch nach der jetzigen Erfahrung der Meinung dass ein Flowtrigger mind. 5 l/min eingestellt werden sollte.

Vorallem bei sehr schwierigen Entwöhnungen mit zigtausend Vorerkrankungen konnte ich jetzt feststellen, dass ein Flowtrigger von unter 5 l schnell erreicht wird. Um einen Patienten zu fordern braucht es eben dann schnell mal mehr als 5 l.

Frogger
08.02.2011, 18:11
Gibt es überhaupt Indikationen für einen Trigger von 2l/min beim Erwachsenen?

Das ist bei uns die Standardeinstellung. Ich habe auch nie erlebt, dass der Trigger verstellt wurde. Trotzdem haben wir gute Weaning-Zeiten und eine sehr niedrige Re-Intubationsrate.
Dass dann gelegentlich mal "fehl-getriggert" wird, ist wohl kein Drama - man manipuliert ja nicht den ganzen Tag am Patienten rum...:)

Unter BIPAP bekommen unsere Pat. keinen ASB. So sind die spontanen Atemzüge wirklich eigene Atemarbeit.

Dirk Jahnke
08.02.2011, 19:11
Moin Frogger


Unter BIPAP bekommen unsere Pat. keinen ASB. So sind die spontanen Atemzüge wirklich eigene Atemarbeit.

Nur am Rande : auch unter BIPAP ab einer EVita 2 ist ein Flowtrigger aktiv.
Dient kurz vor dem eigentlich Druckwechsel der Synchronisation (Erwartungsfenster).

Atmung führt in diesem kurzem Zeitraum zum Druckwechsel.

Die Werkseinstellung ist meiner Meinung nach übrigens 5l/min.

@all
Eine Veränderung der Triggerempfindlichkeit ist in meinen Augen Feinschliff der in 99% aller Fälle nicht nötig ist ,sondern nur wichtig aussieht. Mit 5-6l/min fährt man in den meisten Fällen gut. Training dann durch die Druckunterstützung. Sollte der Patient selbst beim Triggern in diesem Bereich Probleme haben - kommt man meiner Erfahrung mit dem diskontinuierlichen Weaning schneller und vor allem einfacher zum Ziel.

Wichtig kann die Einstellung des Flowtrigger jedoch bei einer Maskenbeatmung werden und dann reichen manchmal die 15l/min nicht aus. Wünsche mir auch an der Evita eine Leckagemessung mit automatischer Anpassung des Flowtriggers. Dann könnte man auch eine Nasenbeatmung mit PEEP durchführen.

Frogger
09.02.2011, 16:11
Nur am Rande : auch unter BIPAP ab einer EVita 2 ist ein Flowtrigger aktiv.
Dient kurz vor dem eigentlich Druckwechsel der Synchronisation (Erwartungsfenster).

Das ist mir klar. Er löst aber in meinem Fall halt keinen ASB aus.



Die Werkseinstellung ist meiner Meinung nach übrigens 5l/min.


Das kann sein. Unsere Geräte sind allerdings auf 2l/min konfiguriert.
Mir wurde in der Einarbeitung erzählt, dass wir das nie ändern und zugegebenermaßen habe ich das auch nie hinterfragt.

In der (mir vorliegenden) Literatur werden 1-4 l/min empfohlen.

Ich sehe auch das potentielle Problem, dass sich der Flowtrigger ja in den erweiterten Einstellungen versteckt und Änderungen dort leicht übersehen werden könnten. Sollten sie natürlich nicht, aber machen wir uns nichts vor...

arnold kaltwasser
09.02.2011, 17:04
... dass wir das nie ändern und zugegebenermaßen habe ich das auch nie hinterfragt.
...
dachte immer das Gerät wird an den Patient angepasst und nicht umgedreht:confused:
:D arnold

Frogger
09.02.2011, 18:11
dachte immer das Gerät wird an den Patient angepasst und nicht umgedreht:confused:
:D arnold

Es gibt ja viele Schrauben, an denen man drehen kann.
Die Frage ist bloß, ob man an allen drehen muss.

Bringt es wirklich Vorteile oder ist es Spielerei?

Ich habe es halt bis jetzt nicht anders kennengelernt und hatte
bisher auch nicht das Gefühl, dass hier ein Nachteil besteht.

Werde mich aber nun mal eingehender mit der Thematik befassen...

cicero51
10.02.2011, 08:57
Das ist mir klar. Er löst aber in meinem Fall halt keinen ASB aus.

Um genau zu sein gibt es bei BIPAP in den Eviten der neueren Generation 2x einen Trigger.
Einerseits wenn der Patient "mitatmet" für den Wechsel aufs obere und retour aufs unter Niveau (wobei nur der untere einen ASB-Hub auslöst) :)

Die Technik der Triggerung heisst bei den Eviten "Partieller Trigger" und diese verbindet die Vorteile beider Triggertechniken (Flow- und Drucktrigger).

arnold kaltwasser
10.02.2011, 09:03
gibt es da eine link zu einer Beschreibung im Netz?
was soll der Vorteil des Drucktriggers sein?
so long arnold

cicero51
10.02.2011, 09:10
der Patient muss ca. 0,2mbar Unterdruck "erzeugen" (das ist fast gar nichts) und dann läuft das Prozedere mit dem Flow ab.

Der Vorteil ist, das Fehlauslösungen durch Leckagen weitgehenst verhindert werden. Wenn ich einen reinen Flowtrigger habe und ich schicke, so als Beispiel, 2l/min durch und es kommen nur 1,5 an kann der Patient eine Einatembemühung getätigt haben oder es gibt einfach eine Leckage.

cicero51
10.02.2011, 09:30
Durch diese Technik ist auch die Leckagekompensation anwendbar, die dadurch in alle Modi greift - d.h. die Triggerschwelle ist unabhängig von eventuellen Leckagen immer gleich.

Dirk Jahnke
10.02.2011, 10:04
Moin cicero51

Habe so meine Probleme mit der Vermischung von partieller Triggerung und Leckagekompensation.

Das die Maschine irgendwie einen Schalter haben muss, um auf Druckabfall mit Flowlieferung zu reagieren, ist ja klar. Das dieser Vorgang einen "Namen" hat war mir neu.
Nur führt bei einem Druckabfall, die daraus resultierende Flowlieferung auch bei Leckage weiter zum auslösen des eigentlichen Triggers - zum Druckwechsel innerhalb der Beatmung.

Leckage führt immer zum Druckabfall und schnell von mehr als 0,2 mbar. Die Maschine misst dann nur den daraus resultierenden Flow. Überschreitet der die Triggerschwelle wird getriggert. Sehe dabei keine Anpassung an die Leckage. Um so größer die Leckage, um so wahrscheinlicher eine Fehltriggerung. Da hilft nur ein hoch drehen des Flowtriggers aber bei gewissen Anwendungen sind 15 l/min auch nicht viel.

Obwohl eine dynamische Triggerschwelle bei Leckage schon eine Klasse Sache ist. Nur habe ich sie bei der EVITA Serie noch nicht wahrgenommen.


Aber ich kann im Moment auch einen Knoten im Kopf haben :) !

cicero51
10.02.2011, 10:15
Hallo Dirk,

die Leckage wird ja schon im Vorfeld erkannt und kompensiert - das läuft unabhängig davon.
Ein Druckabfall von >0,2mbar sollte dadurch nicht durch eine Leckage auftreten.

Bei Änderung (Vergrößerung) der Leckage wird eigentlich meist nach 2 oder 3 Fehltriggerungen angepasst und es sollte zu keiner Selbsttriggerung mehr kommen.

Die jetzigen -0,2mbar sollten nun durch den Patienten verursacht sein (abgesehen von Manipulationen, Wasser in den Schläuchen etc. bei zu empfindl. eingestelltem Trigger-Wert).

Dirk Jahnke
10.02.2011, 10:30
Moin cicero51

Wir sind aber noch bei der Software der EVITA 2-4 ? Die Carina hat ja wohl so etwas, aber die Eviten ?? (SyncPlus (http://www.draeger.com/media/10/01/39/10013942/carina_syncplus_br_9051017_de.pdf))

Meiner Erfahrung nach ist zum Beispiel mit einer TotalfaceMaske (http://totalfacemask.respironics.com/) (Sollleckage) eine vernünftige Triggerung nicht möglich. Die Sollleckage führt alleine schon zur Fehltriggerung.

Gab aber auch schon Softwareupdates, die an unseren Eviten 4 (edition) vorbeigegangen sind und erst eingefordert werden mussten :mosh:

Dirk Jahnke
10.02.2011, 10:54
Moin cicero51

Nach ein wenig Recherche muss ich feststellen, das die von dir beschriebene Funktion auch als Option für die Evita 4 xl (http://www.draeger.com/media/10/07/66/10076683/rsp_niv_plus_br_9051772_de.pdf) angeboten wird.

cicero51
10.02.2011, 11:02
Hallo Dirk,

die Carina hat sicher eine etwas "bessere" Triggertechnik da als NIV-Respirator konzipiert. Sie hat den "SyncPlus-Trigger" mit Zyklus-Lerntechnologie und diese Technik berücksichtigt nicht nur Druck, Flow wie die Evita-Familie sondern es wird zusätzlich noch der Flow Gradient (Kurve) berücksichtigt.

Die Eviten der Reihe 2D, 4 (E) und XL haben die erwähnte Trigger-Technik.

Soweit ich gesehen haben hat die erwähnte Maske ein eingebautes Exsp--Ventil. Ist die für 2-Schlauchrespiratoren zugelassen? Denke nicht.

Dirk Jahnke
10.02.2011, 11:15
Moin cicero51

Wage zu behaupten, dass es diese Triggeranpassung erst ab der EVITA XL gibt. Wichtig nicht die partielle Triggerung sondern die variabele Triggerung bei Leckage! Beatme viel mit Maske und solch eine Funktion wäre mir sicher positiv aufgefallen ;) Versuche das aber mal direkt mit Dräger zu klären.

Im Laufe der Jahre sind die Optionen ja wirklich etwas undurchsichtig geworden :-o
Auch fallen die ja doch deutlich abweichenden Produktbeschreibungen auf.

(Die Totalfacemaske hat kein Expirationsventil / Öffnungen sondern Öffnungen zur CO2 Elimination. Nutzen sie heute nicht mehr - aber laut Dräger war die Nutzung in Ordnung. Die Klappe dient für Notluft bei Respiratorausfall.)

cicero51
10.02.2011, 12:42
Hall Dirk,

diese Triggertechnik gibt es im Grunde auch schon in der Evita 2d und 4 und nicht nur bei der XL.

Natürlich ist die Rechen-Leistung der Geräte unterschiedlich und die Evita XL hat hier die Nase vorn - die Verwendung in der Anwendungsart NIV vorausgesetzt und eine halbwegs aktuelle SW (u.a. veränderte und deaktivierbare Alarmgrenzen in NIV).

Die erwähnte Option "NIV-Plus" gibt es nur für die XL und hat, neben den erwähnten Triggereigenschaften, die Verbesserungen wie "aktives Standby", "verbesserte Leckagekompensation", "Anti Air shower" und noch einiges mehr. Grundsätzlich neu bei der SW 7 der Evita XL ist auch das "einstellbare Abbruchkriterium" für den ASB-Hub.

Zur Maske - die Masken für 2-Schlauch Respiratoren haben kein Sicherheitsventil und auch keine Öffnungen zur CO2-Elimination.
Diese Features braucht man nur bei Einschlauchsystemen um bei Ventilator-Ausfall ein- und ausatmen zu können - 2-Schlauch-Respiraqtoren wie die Eviten haben diese Sicherheitsfunktionen schon eingebaut - da vorgeschrieben.

Pericardinchen
06.03.2011, 20:40
Hallo Dirk,

Du als der Experte kannst mir vielleicht Folgendes erklären:

Da ich mich eben erst seit einiger Zeit mit dem Flowtrigger genauer auseinandersetze und ich das in der Vergangenheit nicht genauer hinterfragte. :-o brauche ich ein paar Erfahrungsberichte und auch Erklärungen aus der Praxis.

Es war ja für mich schwer beeindruckend, wie hoch in einem anerkannten Weaningzentrum der Flowtrigger eingestellt wurde.

Nun folgendes Beispiel: Pat. mit Z.n. ECMO- Therapie bei ARDS und bekannter Lungenfibrose wird aufgenommen mit Z.n. zunächst frustranen Weaning in einer Uniklinik.

Initial wurde am wachen Patienten eine druckkontrollierte Beatmungsform gewählt.
Nach kurzer Zeit der erste Versuch CPAP/ASB mit einem ASB von 18, einem Flowtrigger von 10, einem PEEP von 12 und einem Fio2 von 0,45- 0,5
Die Triggerlatenzzeit war auch im Standardwert eingestellt : 25 (?)

Wirkte insgesamt sehr angestrengt, war sehr agitiert im Bett. Der pH befand sich in einem sauren Bereich bei fast ausgeglichenen pCo2 und pO2 um die 60
Im Verlauf der nächsten Tage allerdings adaptierte sich der Patient an diese Beatmungsparameter (in der Nacht immer druckkontrolliert mit Melneurin u.a.) und konnte sogar an die Bettkante mobilisiert werden. Der Hb war soweit ich das noch weiß über 10.

Der ASB wurde innerhalb der weiteren darauffolgenden Tage auf 14-16 reduziert. Der PEEP wurde beibehalten und der Flowtrigger sowie die Triggerlatenzzeit ebenso.

Nun finde ich im Internet und in meinen tollen Büchern unterschiedliche Angaben.

Der Intensivmediziner im Weaningzentrum begründete den hohen Flowtrigger (was sie durchaus auch bei schwerster COPD anwenden) damit, dass diese Pat. trainieren müssen. Bei COPD wählen diese allerdings einen Flowtrigger von 5-7 l/min. und einen ASB von 12- 16 PEEP von 8-12 und einem Fio2 von 0,3- max. 0,4
Triggerlatenzzeit eher im niedrigeren Bereich, um die Atemarbeit zu erleichtern (falls ich das dann mal jetzt endlich verstanden habe).
Tut mir leid, aber da bin ich eben einfach nicht ganz so firm.

In meiner langjährigen Erfahrung mit Eviten von 1-Evita XL (dort allerdings wie bei der dura eher ein kurzes Intermezzo) und vorallem Servo von Blasebalk bis Servo I;) bin ich natürlich etwas verblüfft, wieviel Bedeutung dem Flowtrigger beigemessen wird. Zumal ich bald 10 Jahre nur mit der Werkseinstellung von Dräger von 5 l/min in chirurgischen Fächer und in konservativen Fächern von 3-4 l/min in Berührung kam. Dort gibt es nämlich eben auch kein flow-by- system und auch keine Triggerlatenzzeit. Oder gibt es das jetzt mittlerweile? Auf den Seiten von Dräger u.a. konnte ich allerdings nichts dazu finden.

Was sagst Du als Experte dazu? Findest Du die Variante mit dem niedrigen Flowtrigger überhaupt sinnig und wie verhält sich der hohe Flowtrigger mit einem hohen ASB. Wie kann man das begründen bzw. wie verträgt sich das und macht dies wirklich Sinn? In der Literaturrecherche konnte ich mir das nur zusammenreimen. Bin damit aber nicht ganz zufrieden.

@all : Wie handhabt Ihr das genau und was meint Ihr dazu?



Herzlichen Dank schon heute für die Beantwortung und Meinungen.
Falls etwas unklar in meinen Schilderungen ist, dann bitte unbedingt nachhaken.

Dirk Jahnke
06.03.2011, 22:55
Moin Pericardinchen

Nachhacken ist gut - selten so eine präzise Beschreibung und Fragestellung gelesen :mosh:

Ich selbst nutze den Flowtrigger auch nicht zum belasten der Atempumpe. Wird eher mal runter gedreht.

Aber warum nicht. Im Schwierigen Weaning geht es ja um einen Wechsel von Be- und Endlastung der Atempumpe. Hoffentlich mit System / Plan.
Mir persönlich wäre der Flowtrigger als Einstellung zu versteckt, so das ich beim Wechsel der Einstellung eher mal die Gefahr der Fehleinstellung sehen würde.


Was mich aber schon irritiert ist einen Patienten über Längere Zeit mit einer respiratorischen Azidose spontan atmen zu lassen. Hier würde ich die Spontanphase durch Entlastung mit möglichst kontrollierter Beatmung unterbrechen.

Drücke kann man bei signifikanter Lungenfibrose übrigens nicht in ihrer Wirkung mit einen "lungengesunden" Patienten vergleichen. Die steife Lunge mit ihrer niedrigen Compliance reagiert ja chronisch wie eine ARDS Lunge. Macht das atmen ja auch eher schwierig. Folge eher kleines Tidalvolumen und höherer Frequenz. Ist halt eine restriktive Lungenerkrankung.

Meinen persönlichen Favoriten habe ich mal unter :

http://www.atmungbeatmung.de/invasiv/14-kontinuierliches--diskontinuierliches-weaning

beschrieben.

FKP-Watcher
07.03.2011, 09:23
Hallo zusammen,
der Sinn eines "schwer" eingestellten Triggers erschliesst sich mir nicht.
Meiner Erfahrung nach resultiert daraus gerne das Gefühl der Atemnot (beim Pat;) ) weil der am Gerät "saugen" muss bevor er die Unterstützung bekommt.
Ich finde es deshalb sinnvoller den Trigger so "leicht" wie möglich einzustellen (natürlich oberhalb der Einstellung bei der sich die Kiste selber triggert) und das Training der Atemmuskulatur über die Höhe des ASB zu regeln.

Dirk Jahnke
07.03.2011, 11:54
Moin FKP-Watcher

Nur geht es um die Belastung der Atempumpe zu Anfang häufig nur über einen kurzen Zeitraum. Man bewegt sich da häufig im Minuten Bereich. Wichtig wir sprechen hier vom (sehr) schwierigen Weaning.

Bei schwerer COPD geht z.B. manchmal ohne CPAP keine feuchte Nase. Die Atemwege kollabieren - schlechte Atemmechanik mit rasch aufläufiger Hyperkapnie. Bei dieser Gruppe drehe ich die Druckunterstützung dann z.B. nach Plan für 5 Minuten raus. im Anschluss maximale Entlastung mit entsprechend "scharfen" Flowtrigger unter BIPAPassist.

Nach meiner Erfahrung führt ein umstellen vom kontinuierlichen auf diskontinuierliche Weaning trotz kurzer Phasen von maximaler Atemarbeit zu mehr Zufriedenheit. Die Belastungsphase ist für den Patienten überschaubar. Nach dieser Zeit kommt die komplette Entlastung. Gerade bei unseren COPD'lern wurde so schon aus einem nervigen Patienten ein netter Kerl.Trotz dann messbaren Weaningfortschritts.

Ein Beispiel :

COPD Gold IV - Reanimation bei Asphyxie - Hypoxischer Hirnschaden - mehrere Wochen kontrolliert beatmet. CPAP/ASB führt egal bei welcher Einstellung zur Hyperkapnie mit Azidose.(pCO2 > 80)
In externer Klinik unter Versuch feuchte Nase : Hyperkapnie , Hypoxie ,Grand Mal Anfall reproduzierbar

Bei uns alle 2 Stunden 1 Minute reines CPAP - langsam gesteigert- nach 5 Tagen 30 Minuten feuchte Nase möglich. (hyperkapnisch aber pH über 7,35)

Patient wurde dann verlegt, da wir ihn wegen einer Anurie übernommen hatten , Nieren sprangen wieder an.

Ethisch sicher ein eher ungünstiger Fall - von der Atemmechanik her, gerade wegen fehlender Kooperation, dafür interessant.

Also warum sollte man nicht den Flowtrigger für einen kurzen Zeitraum bei kooperativen Patienten zur Belastung nutzen. Man erwartet ja in der Regel keinen entspannten Patienten. Er muss arbeiten / trainieren. Ziel wird in der Regel die feuchte Nase an der Trachealkanüle sein. Solange es nicht zur frustranen Triggerversuchen kommt, ist das sicher eine Möglichkeit um die Atempumpe zu belasten.

Monty
07.03.2011, 11:56
Die Triggerlatenzzeit war auch im Standardwert eingestellt : 25 (?)


Servus Pericardinchen,

kannst du mir bitte auf die Sprünge helfen, was die Triggerlatenzzeit ist? Von welchem Gerät kommt dieser Parameter? Und was für 25 sind das? %, ms, ... ?

Vielen Dank,
Monty

Tobbi
07.03.2011, 11:57
Hi
Bei uns wird der Trigger bei allen Patientengruppen grundsätzlich aufs Minimum runtergedreht. Jede Chance auf Sontanatmung wird genutzt:) .
ASB wenn möglich gar nicht, nur ATC 100 % auf'm PEEP Niveau. Bei Respiratorischer Erschöpfung BIBAB Pause oder bei längerem erfolglosem Weaning über PPS,das alles leider ... leider noch ohne Konzept !!!!:motz:
nur aus'm Bauch heraus.

Gruß Tobi

Monty
07.03.2011, 12:03
einem Flowtrigger von 10

liter pro min?
Oder Stufen eines Bias Flow?

Sorry, steh sonst ein bisschen auf dem (Beatmungs-)Schlauch!:-o

Servus,
Monty

Pericardinchen
07.03.2011, 12:46
Flowtrigger: Maßeinheit: l/min.
Dachte das wäre geläufig:-o

Triggerlatenzzeit: zeitliche Verzögerung zwischen dem Beginn der Einatembemühungen und dem Öffnen des Inspirationsventil. Wenn also die Zeit niedrig gewählt wird, dann wird damit auch die Atemarbeit verringert.

@Dirk: Herzlichen Dank für Deine Ausführungen.

Monty
07.03.2011, 13:04
Hallo Pericardinchen,

der Flowtrigger ist soweit natürlich geläufig, nur gibt´s Hersteller (http://www.maquet.com/content/Documents/DataSheet_MainProduct/Servoi_DATA_Adult_DE_ALL.pdf), die zerhacken den Flowtrigger in Stufen des Bias Flows, in Stufen von 1-10, wobei es in 10%-Schritten von 2l/min. abwärts geht. Also Stufe 1 ist der "strengste" Flowtrigger und 10 ist der leichteste, wobei ab 7 schon die Gefahr der Autotriggerung bei Einmalschlauchsystemen (Schlauch-in-Schlauch, Erwachsene) beginnt.

Triggerlatenzzeit hab ich jetzt auch kapiert, nur was sind die 25?
25% von einer bestimmten Größe? 25 Millisekunden?
Der Pat. muß also trotz Triggerung etwas auf die Unterstützung warten, oder?
Ist ja gemein! :-p

Den Flowtrigger litermäßig hochzunehmen oder die Latenzzeit verlängern als Weaningstrategie, find ich etwas unglücklich. Fängt der Pat. da nicht leicht zu schauckeln an?

Beim Servo hat sich Maquet vielleicht ganz bewußt dafür entschieden den Bias Flow auf 2l/min. zu stellen, und als Triggerabstufung es eigentlich nur noch sensibler einstellen zu lassen (s.o.). :confused:

Gruß,
Monty

FKP-Watcher
07.03.2011, 14:25
@Dirk Jahnke:
Volle Zustimmung zu deinem Weaningkonzept!
Ich habe nur nicht verstanden warum die Triggereinstellung zur Steuerung der Atemarbeit des Pat benutzt werden sollte.
Beim Atemversuch weitet der pat seine Atemwege muskulär und erzeugt so einen thorakalen Unterdruck. Wenn die Atemwege dann nicht offen sind kollabieren die kleinen Atemwege. Bei einem höheren Trigger passiert meiner Meinung nach auch genau das. Mir ist klar das wir über Milisekunden reden, ich frag mich nur warum man das überhaupt tolerieren sollte. Der Anteil der Triggerphase an der gesamten Inspirationszeit ist ja doch sehr gering und genauso schätze ich auch den Trainingseffekt eines weniger empfindlich eingestellten Triggers auf die Atemmuskulatur ein.
Oder steh ich auf`m Schlauch?

Pericardinchen
07.03.2011, 18:47
Hallo Pericardinchen,

der Flowtrigger ist soweit natürlich geläufig, nur gibt´s Hersteller (http://www.maquet.com/content/Documents/DataSheet_MainProduct/Servoi_DATA_Adult_DE_ALL.pdf), die zerhacken den Flowtrigger in Stufen des Bias Flows, in Stufen von 1-10, wobei es in 10%-Schritten von 2l/min. abwärts geht. Also Stufe 1 ist der "strengste" Flowtrigger und 10 ist der leichteste, wobei ab 7 schon die Gefahr der Autotriggerung bei Einmalschlauchsystemen (Schlauch-in-Schlauch, Erwachsene) beginnt.

O.k. das wusste ich bisher nicht. Welche Beatmungsgeräte wenden das an?

Triggerlatenzzeit hab ich jetzt auch kapiert, nur was sind die 25?
25% von einer bestimmten Größe? 25 Millisekunden?
Der Pat. muß also trotz Triggerung etwas auf die Unterstützung warten, oder?
Ist ja gemein! :-p

ms (habs nachgelesen). Ausserdem gibt es ja wohl bei den heutigen Respiratoren einen Basisflow (flow-by-Prinzip), wie ich gerade eben dann doch im Netz gefunden habe. Es war mir nämlich nicht klar, dass auch Dräger das verwendet. Wieso muß der Patient so lange auf die Unterstützung warten ? ....steh gerade auch etwas auf dem (Beatmungs-)schlauch :duck:


Den Flowtrigger litermäßig hochzunehmen oder die Latenzzeit verlängern als Weaningstrategie, find ich etwas unglücklich. Fängt der Pat. da nicht leicht zu schauckeln an?

Der Flowtrigger wird hochgestellt und die Triggerlatenzzeit gleichzeitig runter gestellt.
Nochetwas: es gibt noch einen Basisflow, der dem Patienten nicht gleich das Gefühl der Atemnot gibt.

Beim Servo hat sich Maquet vielleicht ganz bewußt dafür entschieden den Bias Flow auf 2l/min. zu stellen, und als Triggerabstufung es eigentlich nur noch sensibler einstellen zu lassen (s.o.). :confused:

Gruß,
Monty

Herzliche Grüße
pericardinchen

Dirk Jahnke
09.03.2011, 10:15
Moin FKP-Watcher



Beim Atemversuch weitet der pat seine Atemwege muskulär und erzeugt so einen thorakalen Unterdruck. Wenn die Atemwege dann nicht offen sind kollabieren die kleinen Atemwege. Bei einem höheren Trigger passiert meiner Meinung nach auch genau das.

Nur das wir vom Flowtigger schreiben. Die Maschine soll ja das CPAP Niveau minimal halten. Der Patient atmet - der Druck würde fallen(fällt auch ein wenig). Die Maschine liefert Flow. Diese Verzögerung bis zur Flowlieferung ist vollkommen unabhängig von der Höhe des eingestellten Flowtriggers. Atmung wird als immer mit etwas Gas belohnt, beim erreichen der Triggerschwelle gibt es den inspiratorischen assist.

Ich selbst drehe auch eher weniger am Flowtrigger. Aber ein Pro Gedanke ist mir da doch noch gekommen.

Schwieriges Weaning findet ja oft auch im Kopf des Patienten statt. Ein hoher Flowtrigger führt nun zu mehr Arbeit bei der Einleitung der Inspiration, die dafür aber dann mehr Unterstützt wird. Der Patient bekommt als Belohnung also das Gefühl des durchatmens ?!

FKP-Watcher
09.03.2011, 11:38
Wenn ein hoher (und sehr hoher) Flowtrigger den Peep auf jeden Fall erhält, muss ich mich natürlich von meinem Unterdruckargument verabschieden:-o

Schwieriges Weaning findet ja oft auch im Kopf des Patienten statt.

Ja, genau! Dabei führen Schwierigkeiten zu Beginn der Insp auch gerne mal zu Stress und Frustration beim Pat. Deshalb finde ich es auch sinnvoll den Trigger so leicht wie möglich einzustellen damit der Patient mit möglichst wenig Atemhindernis motiviert wird. Ich hab gute Erfahrungen damit gemacht gerade beim schwierigen weaning die Pat quasi von oben her einzufangen. Zu Beginn der Entwöhnung also möglichst viel Unterstützung und möglichst wenig Atemhindernis um Vertrauen aufzubauen und Frustration zu verhindern.

Ein hoher Flowtrigger führt nun zu mehr Arbeit bei der Einleitung der Inspiration, die dafür aber dann mehr Unterstützt wird. Der Patient bekommt als Belohnung also das Gefühl des durchatmens ?!

Was hat die Höhe der Triggerschwelle mit der Unterstützung zu tun:confused:
Einen hoch eingestellten Trigger (hohe Atemarbeit zu Beginn der Insp.) find ich (v.a. psychologisch) anstrengend. Aber, aufgrund der kurzen Zeit, für das muskuläre Training vernachlässigbar.
Falls ich mal geweant werden sollte, möchte ich doch auch nicht mit dem "hoch" eingestellten Trigger oder einer "lang" eingestellten Triggerlatenzzeit um jede "Belohnung" kämpfen müssen. Wer mal mit nem schwergängigen Lungenautomaten getaucht hat weiß was ich meine...

Dirk Jahnke
09.03.2011, 12:09
Moin FKP-Watcher

Ist wirklich nur reine Spekulation :D
Erklären wird das nur das Weaningzentrum können !


Was hat die Höhe der Triggerschwelle mit der Unterstützung zu tun

Grundsätzlich nichts , nur habe ich halt nach Triggerung eine hohe Druckunterstützung unterstellt :mosh:
Wäre dann eine Belohnung für die Atembemühung :D

Alternativ sehe ich da einen scharfen Trigger bei geringer Druckunterstützung. Nach dem Triggern kommt die Arbeit.

Tobbi
09.03.2011, 14:58
Ich denke das ist alles sehr theoretisch. Wenn möglich einfach mal den Patienten fragen? Auch Beatmung wird je nach Patient bestimmt individuell empfunden.:-o

Gruß Tobi

FKP-Watcher
09.03.2011, 15:45
Danke für die Antorten. Ich glaube wir sind da nich weit auseinander..:mosh:

Ich denke das ist alles sehr theoretisch. Wenn möglich einfach mal den Patienten fragen? Auch Beatmung wird je nach Patient bestimmt individuell empfunden.
Sooo theoretisch find ich des net. Viele Kollegen haben die Triggereinstellung nicht ständig auf`m Schirm und ich hatte schon div. Pat mit angeblich schwierigem Weaning (Angst/Unruhe/Schaukeln etc.) die nach leichterer Triggereinstellung keine Probleme mehr hatten. Ist natürlich kein Allheilmittel aber ne Möglichkeit zur Optimierung denke ich.
Übrigens wäre ich nie drauf gekommen wenn ich nicht meine Patienten befragt hätte ;)

Monty
09.03.2011, 18:45
Wenn wir schon beim ASB und Patientenkomfort sind:

Wie haltet ihr es mit der "endinspiratorischen Terminierung" (Dräger Evita XL, früher fix auf 25%) bzw. dem "endinspiratorischen Zyklus" (Maquet Servo i)?

Standard-Einstellungen, ab wann dreht ihr dran rum, was sind eure Erfahrung beim NIV-Anpassen mit diesem Regler?

Gruß,
Monty

Tobbi
09.03.2011, 20:03
Hi,
habe es nur am G5 von Heinen u. Löwenstein kennengelernt. Von der Theorie her ist es sicherlich eine gute Komponente, gerade bei opstruktiven Erkrankungen, kann aber aus der Praxis keinen durchschlagenden Erfolg berichten. Könnte mir aber vorstellen dass das Thema kompfort da wirklich eine Rolle spielt.

Gruß Tobi

Dirk Jahnke
09.03.2011, 22:07
Moin,Moin

Mehr Möglichkeiten der Anpassung führen meiner Erfahrung nach zu mehr Fehleinstellungen. Gerade bei einer NIV Versuche ich den Kollegen möglichst einen einfachen Weg der Einstellung zu vermitteln. Mit CPAP/ASB und NIV habe ich eher negative Erfahrungen gemacht bzw. komme anders schneller und mit weniger Einstellungen/Anpassungen zum Ziel. Gerade die Kombination aus Rampe ,ASB, tinsp ,Flowtrigger und bei der XL dann auch noch "endinspiratorischen Terminierung" Bedarf schon einiges an individueller Einstellung. Und dann auch noch der wache Patient :D

Meiner Erfahrung nach ist der Patient häufig nicht in der Lage Fragen nach dem Beatmungsgefühl in Sachen Einstellungsänderung vernünftig zu beantworten.

Häufig höre ich z.B. vom Patient er hat das Gefühl aufgeblasen zu werden. Sehe aber immer noch den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und inspiratorisches zuatmen / saugen unter BIPAPassist. Meine Reaktion Druck hoch und siehe da - klinisch ein deutlich besserer Eindruck und allgemeine Entspannung.

Durfte letztens übrigens mal wieder mit einer Evita2 "niven" :mosh:
Initiale CO2 Narkose (pCO2 85 ohne chronische Hyperkapnie) - Modus wurde dann CPPV ,Druckkontrolliert, Flow auf 80l, mit scharfen Drucktrigger, Af bei 10, I:E bei 1:5 (ungefähr). Hat Super funktioniert - Alarme sind auch kein Problem. Patient hat fleißig getriggert , wurde rasch wach und hat die Maßnahme super toleriert. War nur so abgefahren eingestellt, dass das keiner mehr nachvollziehen konnte :jubel: . Mussten die Situation nur ein wenig aussitzen um Endscheidungsträger ans Bett zu bekommen !

Warum erwähne ich das :

1. mit alter Pumptechnik kann man auch manches erreichen besonders bei einer NIV
2. Viele Einstellungen helfen vielleicht den Cracks unter uns den Patienten zu adaptieren - jedoch hat nicht jeder dieses Interesse für die Möglichkeiten.

So , jetzt aber genug für heute ;)

Grüße
Dirk Jahnke (der heute sogar relaxieren musste)

Monty
10.03.2011, 10:39
Aufgrund der vielen Einstellmöglichkeiten muß man sich damit auseinandersetzen, um sinnvoll Vorschläge machen zu können. Mir wurde mal vor einer Schulung geraten: "Laßt doch das und das weg (u.a. auch der endinspir. Zyklus)..." und natürlich kommt die Frage danach. Auch berechtigt! Wenn die Maschine so was im Hauptmenü (Servo i) anzeigt, dann muß ich darüber auch aufklären. Und wenn ich da nur sage, warum es dabei geht und was die sinnvollste Grundeinstellung. V.a. wenn die Gerätegrundeinstellung in diesem Fall nicht die optimale ist. Sehe häufig Pat. unter NIV, welche bei der inspiratorischen Flowkurve eine Art M-Kurve hinlegen, also recht unruhig inspirieren. Kaum nehm ich den Zyklus/Terminierung von 50% (Voreinstellung) auf 30% runter, wird der Pat. ruhiger und zieht einen vernünftigen druckunterstützten Hub.

Es gibt halt immer mehr Einstellmöglichkeit, aber grad wir sollten damit umgehen können. Keiner, und damit meine ich wirklich gar keiner, der Ärzte unserer Station kann eine NIV vernünftig einstellen und anpassen. Die sagen immer nur: "Macht NIV!" oder wir machen´s eh häufig schon automatisch, weil wir die Situation richtig einschätzen.
Und dann muß ich mir die Diskussion mit dem Obermufti geben, das Beatmung ärztliche Aufgabe ist. Das ich nicht lache. :wut:

Servus,
Monty

Pericardinchen
10.03.2011, 12:12
...der endinspiratorische Zyklus ist mir bei der Evita XL garnicht aufgefallen. Gibt es den schon immer dort? Hups...
Wie funktioniert der?

Triskal
11.03.2011, 13:25
Wir habe einen Standart Flowtrigger von 2 L/min.
Damit werde auch geringe Einatemanstrengungen von Patienten frühzeitig unterstützt.
Fehltriggerungen sind auch bei dieser Empfindlichkeit eher selten (zumindest bei uns).

PS wir beendet wenn:
- der Inspirationsflow auf 0 zurückgeht, also wenn der Patient ausatmet oder gegenatmet.
- der Inspirationsflow um ein bestimmtes Verhältnis unter den zuvor gelieferten maximalen Wert fällt

Die endinspiratorische Terminierung des PS bei der Evital XL ist
ohne Option Insp. Term. PIF:
- 25 % insp. Flow in der Patientenkategorie Erwachsene
- 15 % insp. Flow in den Patientenkategorien Päd. und Neo.

mit Option Insp. Term. PIF:
- können alternativ Werte zwischen 5 % und 70 % insp. Flow eingestellt werden
(Quelle: Bedienanleitung Evita XL, Software 7.n)

Eine Erhöhung des Flowtriggers zum Training mache wir bei uns eher selten, ist immer Patientenabhängig.

Erfahrungsgemäß stört die meisten Patienten eher die zu steile oder zu flache Rampe des PS.

fridolin
11.03.2011, 15:31
Dirk Jahnke:

1. mit alter Pumptechnik kann man auch manches erreichen besonders bei einer NIVUnterstützt meine These, dass einfache Technik gut beherrscht besser ist als komplexe, moderne Technik die nur teilweise beherrscht wird.
Der Patient soll doch von unseren Handlungen profitieren und nicht die Medizingerätehersteller.
Viele liebe Grüße
fridolin

Monty
11.03.2011, 17:42
...der endinspiratorische Zyklus ist mir bei der Evita XL garnicht aufgefallen. Gibt es den schon immer dort? Hups...
Wie funktioniert der?

Triskal hat´s ja schon schön erklärt.
Nachdem es bei der Druckunterstützung ja keiner Zeitsteuerung gibt, muß das Gerät ja wissen, wann es aufhören soll Flow zum Halten des ASB zu liefern. Der initiale Spitzenflow wird als jeweiliger Anhaltspunkt genommen (als 100%). Die Terminierung/Zyklus definiert dann den Exspirationszeitpunkt, wenn der Flow von den 100% auf die gewünschten z.B. 25% fällt. Je kleiner die Prozent, desto länger liefert das Gerät Gas, bis runter zu 1% (NIV bis 10%, wegen der Leckagewahrscheinlichkeit) beim Servo i, falls gewünscht. In dem Fall mit den 1% bist du fast schon im Modus Bipap-Assist (dort Zeitgesteuert, hier Flowgesteuert), weil die gesamte Compliance des Pat. genutzt wird, je nach dem wie hoch der ASB, desto mehr Tidalvolumen. Mußt du allerdings schauen, ob der Patient das mag (v.a. im NIV-Modus).

Im NIV-Modus ist der Zyklus ein nicht unerheblicher Faktor bei der Adaption an den Pat.

Servus,
Monty

Pericardinchen
11.03.2011, 22:34
Herzlichen Dank für die Erklärung. Allerdings bin ich zwischen drin mal etwas ausgestiegen, aber ich werde mich bei Gelegenheit gerne nochmal intensiver mit dem Thema auseinandersetzen.:)

Monty
12.03.2011, 08:33
Allerdings bin ich zwischen drin mal etwas ausgestiegen

Wo kann man denn beim Wiedereinsteigen helfen? :-p

Muß mal in der Arbeit schauen, müßte dazu mal eine Grafik gebastelt haben.

Servus,
Monty

cicero51
13.03.2011, 10:51
Muß mal in der Arbeit schauen, müßte dazu mal eine Grafik gebastelt haben.

HAb das was...

Monty
14.03.2011, 10:14
Super, danke!
Natürlich schöner als selbstgemalt!

Gruß,
Monty

cicero51
14.03.2011, 10:16
Super, danke!
Natürlich schöner als selbstgemalt!
Gerne doch - ist mein Job ;)

Monty
14.03.2011, 17:50
Gerne doch - ist mein Job ;)

Dräger Österreich?

Gruß,
Monty

cicero51
14.03.2011, 18:11
Dräger Österreich?
Ja, hoffe das macht nichts ;)

Monty
15.03.2011, 12:08
Ne,
ist in deinem Profil ja durchaus ersichtlich als "Applikationsspezialist".
Schön, dass du hier mitmachst. Kannst deine Verbindung zu Dräger ja offen darstellen, der Kollege von Sedana ist ja auch sehr offenherzig.
Und ist ja nicht schlecht, wenn man einen Ansprechpartner kennt.

Vielen Dank für die Grafik.

Gruß,
Monty

FKP-Watcher
15.03.2011, 17:40
Hallo Cicero51,
erstmal danke für die Grafik!
Hätte da ne Frage zum Beispiel 3 (keine Ahnung wie verbreitet das angewendet wird...?).
Geht dieser frühe Abbruch des Flows (70% PIF) und die Umstellung auf exsp. schon in die Richtung IRV/auto peep, und wird das genutzt bei pat mit unterschiedlich "schnellen" Lungenkompartments?
Wann nutzt ihr das?

Monty
15.03.2011, 21:43
Hätte da ne Frage zum Beispiel 3 (keine Ahnung wie verbreitet das angewendet wird...?).
Durchaus ein Parameter für die Pat.-Akzeptanz, aber eher PIF mit geringer %-Zahl.

Geht dieser frühe Abbruch des Flows (70% PIF) und die Umstellung auf exsp. schon in die Richtung IRV/auto peep, und wird das genutzt bei pat mit unterschiedlich "schnellen" Lungenkompartments?
Wegen der Verkürzung der Inspiration (70% PIF) kann´s schon nichts mit IRV zu tun haben, zweitens ist die folgende Inspiration Pat. gesteuert und die wenigsten atmen erneut ein, wenn sie noch nicht komplett ausgeatmet haben. Außer sie sind furchtbar gestresst, und selbst dann hat´s nix mit IRV oder Auto-PEEP zu tun. Airtrapping gehört in die PCV/VCV und nicht in die druckunterstützte Atmung.

Wann nutzt ihr das?
Adaption ans NIV oder im invasiven CPAP/ASB zur Verlängerung der Inspiratorischen Flowphase, somit etwas mehr Volumen. Hat aber geringe Auswirkung. Da muß eher der ASB hoch.


Gruß,
Monty

Skysurfer
07.04.2011, 11:45
Bin der Meinung, daß es sich mit 2l/min. um eine Triggereinstellung für Säuglinge handelt


Frühgeborene 0.3 L/min, Termingeborene 0.5 L/min...
Meiner Info nach macht die Evita XL (die verwenden wir) eine Kombi aus Druck und Flowtrigger. Erst muss der Patient einen Sog von -0.2mbar aufbauen, erst dann wird der Flowtrigger aktiv...

LG Sky

Monty
07.04.2011, 18:47
Meiner Info nach macht die Evita XL (die verwenden wir) eine Kombi aus Druck und Flowtrigger. Erst muss der Patient einen Sog von -0.2mbar aufbauen, erst dann wird der Flowtrigger aktiv...

Soll damit die Triggerung bei Leckage verhindert werden, v.a. bei sehr geringen Flowtrigger?


Gruß,
Monty

Dirk Jahnke
07.04.2011, 21:48
Moin,Moin

Würde mal behaupten solch eine Kombination findet man immer beim Flowtrigger. Maschine muss einen Druckabfall wahrnehmen, um Flow zu liefern. Der muss dann halt über dem eingestellten Flowtrigger liegen, um einen assist zu geben. Der "Drucktrigger" triggert also die Flowlieferung an !?

Monty
08.04.2011, 16:00
Hallo,

ich denke, da kann uns Cicero51 weiterhelfen, oder?
Wie rechnet/misst die Evita die Triggerung aus dem Bias-Flow raus?

Servus,
Monty

cicero51
08.04.2011, 16:10
Die Eviten haben keinen Bias-Flow (nur in der optionalen Patientengruppe Neonaten - NeoFlow).

Das geht über einer Mischung aus geringem Druck unter PEEP/CPAP und nachgeliefertem Flow (Kriterium) - partieller Flowtrigger - ist schon irgendwo in den vorrigen Seiten beschrieben.

Monty
08.04.2011, 16:15
Hallo Cicero51,

danke für die rasche Antwort.
Entspricht das also der Beschreibung von Skysurfer, zuerst ein ein Druckabfall von -0,2 bar, dann geht das Inspirationsventil auf und misst den angeforderten Flow?

Hab ich so richtig verstanden?

Servus,
Monty

cicero51
08.04.2011, 16:20
Ja, diese 0,2mbar sind für den Patienten keine "Anstrengung" und das Gerät misst welcher Flow notwendig ist dieses "Loch" zu füllen und wenn das über der Schwelle liegt erfolgt die Auslösung des Hubs.

Grafik auf Seite 2
http://forum.zwai.net/showpost.php?p=18374&postcount=15

Achja weil die Frage sicher kommt:
Ventilansprechzeit <5ms

Monty
08.04.2011, 16:24
Achja weil die Frage sicher kommt:
Ventilansprechzeit <5ms

Wäre jetzt nicht meine nächste Frage gewesen, aber :bravo: :bravo: :bravo: .
Danke für die Grafik, v.a. die rechte.

Mercy,
Monty

cicero51
08.04.2011, 16:36
gerne doch.
lg aus Ösiland