Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

[Matthew]

Warum könnte dieser Extubationsversuch gescheitert sein?

Patient mit Ileus wird operiert, entwickelt postoperativ eine Sepsis und wird katecholaminpflichtig und bleibt intubiert mit einem 8,5er Tubus .
Nebendiagnose ist eine Copd, eine vorbestehender Herzinsuffizienz.
Der Pat. ist 80 Jahre alt.

16 ter Intensivtag,

der Pat. ist immer noch am Respirator und atmet im druckunterstützten Modus über eine Druckunterstützung von 3mbar bei einem PEEP von 10mbar und einer Fi O2 von 35% spontan seit einigen Tagen unter regelrechten art. BGA`s die respiratorische Normwerte zeigen.

Zum Zeitpunkt der Extubation zeigt der Respirator ein exspiratorisches Vt von 700ml bei einer AF von 15/min

Nach der Extubation erschöpft sich der Patient in ca. einer Stunde, die Reintubation wird mittels Bibap über NIV-Maske noch ca. drei Stunden nach hinten verschoben aber nach der genannten Zeit erschöpft sich der Pat. ebenfalls am Bibap.

Nun überleg ich schon die ganze Zeit warum es dazu kam.

Ist es der fehlende PEEP?
Die fehlende Druckunterstützung?
Meiner Ansicht nach waren auch die Vt ausreichend.
Die Fi O2 waren ja eher höher über O2-Maske während der Spontanatmung.
Schwache Atemmuskulatur?
Lungenödem würde ich ausschliessen wegen Lasixperfusor und klarem Atemgeräusch über beiden Lungen.


Ich freu mich auf eure Anregungen

[Dirk Jahnke]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Moin Matthew

Mehrere Dinge irritieren mich an deiner Beschreibung.

Über Tage PSV mit 3mbar und einem PEEP von 10 ?

Hattet ihr so etwas wie eine Tubuskompensation aktiv ?

Ein PEEP von 10 ist eine recht hohe Ausgangssituation. Extubieren eher ab 8mbar bzw bei Herzinsuff (ist bei uns häufig das primäre Probleme) auch gerne bei einem 5'er PEEP.

Warum 35% in Kombination mit dem 10'er PEEP. Da war doch irgendetwas im Busch ?

Verstehe irgendwie nicht warum ein Patient mit geringer Unterstützung und einem hohem PEEP und merkwürdigem FiO2 weiterbeatmet wird. Warum wurde der PEEP nicht runtergenommen ? Warum wurde nicht früher extubiert ? Die von dir beschriebene Einstellung wäre für mich noch keine gute Ausgangssituation für die Extubation.

Ansonsten beschreibst du die klinische Situation nach Extubation recht ungenau. Wo lag das Problem. Schlechte Oxygenierung, Probleme mit der Ventilation also Hyperkapnie, Tachypnoe oder Hypoventilation, wie war die Vigilanz des Patienten ? Auskultatorisch nichts ?
Warum ist die NIV dann gescheitert. Toleranz, BGA , klinischer Eindruck, Vigilanz ?...
Welche Einstellungen hattet ihr da, war sie mit dem Patienten synchron ?
Aber NIV ist wieder ein neues Thema über das man philosophieren kann

Auch wenn du diese Infos noch lieferst ist es natürlich schwer aus der Ferne die Ideen beizusteuern. Am Bett ist das sicher einfacher.

Lungenödem würde ich ausschliessen wegen Lasixperfusor und klarem Atemgeräusch über beiden Lungen.

Bei schlechter EF kann es wenn man den PEEP schnell klaut zu einem Rebound kommen. Trotz Negativbilanz kann sich ein rasch auf läufiges Lu-Ödem ausbilden. Gerade in Kombination mit einem stressbedingten RR Anstieg. Der eigentlich trockene Patient dekompensiert. Aber da hätte der Arzt schon etwas hören sollen

[fridolin]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Lieber Matthew,
zusätzlich zu den bereits von Dirk Jahnke gemachten Antworten möchte ich noch zu bedenken geben, dass ein Patient mit COPD auch an schlechte BGA-Werte adaptiert sein kann und die von Dir beschriebenen "art. BGA`s die respiratorische Normwerte zeigen" für den Patienten schlicht weg "zu gut" waren.
Oft atmen diese Patienten mit intubationswürdigen BGA-Werten stabil und für sie ausreichend.
Warum denn normale BGA-Werte erreichen, wenn der Patient vorher seit Jahren mit einem CO2 von z. B. 59 und einem O2 von 61 gelebt hat?
Bei uns hat sich bewährt, Patienten mit COPD und Herzinsuffizienz konsequent maximal mit Diuretika zu behandeln und nach der Akutphase eigentlich "schlechte" BGA-Werte zu tolerieren. Und der PEEP sollte nicht höher als 5 sein.
Dann klappt es auch mit der Extubation.
Selbstverständlich sollte die Sedierung schon lange nicht mehr im Körper des Patienten kreisen...
Viele liebe Grüße
fridolin

[frido23]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Hallo,

Dirk, deine Kompetenz in allen Ehren, aber ich denke hier ist eher das klinische Bild relevant.

Die genannten Einstellungen passen aus meiner Sicht nicht zum beschrieben Pat. und Vorgehen. Eine Reduzierung der Problematik auf diese Parameter allein reicht nicht aus.

Wie fridolin schon durchscheinen ließ, scheint auf den ersten Blick die Therapie auf die "Belange der Normwerte" ausgelegt zu sein, weniger auf die Situation des Patienten.
Patienten mit der Vorgeschichte werden bei uns erst dann extubiert wenn sie global gesehen die Voraussetzungen erfüllen. Das heißt in erster Linie sollten sie von der Vigilanz einigermaßen dabei sein, sodaß wir übermässigen Stress vermeiden können. Dadurch können wir die NIV gut führen, die je nach Pat. häufig notwendig ist.

Natürlich müssen sie von der Beatmung auch "fit" sein.
Ich denke ein PEEP von 10 erfüllt dieses Kriterium nicht.

Anyway, eine etwas genauere Beschreibung der Situation nach Extubation wäre sinnvoll, denn es liegt nicht immer am Beatmungsgerät wenn der Pat. nicht extubiert werden kann
Gruß

[Dirk Jahnke]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Moin Frido23

Dirk, deine Kompetenz in allen Ehren, aber ich denke hier ist eher das klinische Bild relevant.

Danke und habe ich etwas anderes behauptet ?
Wollte eigentlich nur Fragen stellen und keine Antworten liefern.

Worauf beziehst du dich ???

[frido23]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Moin Matthew

Mehrere Dinge irritieren mich an deiner Beschreibung.

Über Tage PSV mit 3mbar und einem PEEP von 10 ?

Hattet ihr so etwas wie eine Tubuskompensation aktiv ?

Ein PEEP von 10 ist eine recht hohe Ausgangssituation. Extubieren eher ab 8mbar bzw bei Herzinsuff (ist bei uns häufig das primäre Probleme) auch gerne bei einem 5'er PEEP.

Warum 35% in Kombination mit dem 10'er PEEP. Da war doch irgendetwas im Busch ?

Darauf.

Hier entsteht der Eindruck für mich das es einzig und alleine an der Beatmungseinstellung lag.
In der Folge des Posts relativierst du es zwar indem du nach der klinischen Gesamtsituation fragst.

Hinterlässt bei mir immer einen komischen Beigeschmack wenn man erst auf die UNTERSTÜTZENDEN Mittel/Geräte eingeht und dann erst auf den Patienten.

Das erste was ich gelernt habe ist "Wenn du ins Zimmer gehst schau dir immer erst den Patienten and, dann kannst du dich um den Rest kümmern:"

Mehr war es eigentlich nicht, also nicht wirklich wichtig

Gruß

[Dirk Jahnke]

AW: Meinungswunsch zu einer gescheiterten Extubation mit Situationsbeschreibung

Moin Frido23

Bin da einfach dem Ausgangsposting gefolgt
Habe so das Gefühl, dass du über eine zugegeben etwas unglückliche Formatierung gestolpert bist.

Hier entsteht der Eindruck für mich das es einzig und alleine an der Beatmungseinstellung lag.

Falls es nicht klar geworden ist, sorry.
Wollte lediglich von den Parametern irritiert auf die klinische Situation kommen. War der Patient wirklich so unkompliziert?


@Matthew

Was ich allerdings vergessen habe, war die Frage wie der Patient überhaupt vor der akuten Erkrankung klinisch war. Die Nebendiagnose COPD muss ja nicht gleich eine COPD Gold4 bedeuten .

Aber solange Matthew sich nicht äußert bleiben nur viele ?